問診

　　一、問診的注意事項及內容。

　　(一)一般項目 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、工作單位、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等11項。

　　(二)主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的重要原因以及患病到就診的時間。如“活動后心悸氣短 2年，下肢水腫2周。”記錄主訴要簡明，不可采用診斷用語(病名)，如：“患心臟病2年”或“患糖尿病1年”。當有下列兩種特殊情況時，可用以下方式記錄：①如病情沒有連續性時，可記錄“20年前發現心臟雜音，2周來氣短、浮腫”;②如當前無癥狀，診斷和入院目的又十分明確時，可記錄為“白血病復發2周，要求入院化療”或“發現膽囊結石2月，入院接受手術治療”。

　　(三)現病史：是病史的主體部分，包括疾病的發生、發展、演變和診治的全過程，必須認真、詳細的詢問。

　　1、起病的情況及患病的時間，詢問患者的疾病是急起還是緩起，不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等。有的起病緩慢，如肺結核、腫瘤等。患病的時間是指起病到就診或入院的時間，根據病人的情況可用年、月、日、時、分鐘計算。

　　2、主要癥狀特點：包括主要癥狀出現的部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素。這些對于了解是何系統或器官的疾病及其病變的范圍和性質有很大的幫助。例如消化性潰瘍，主要癥狀特點為上腹痛，其性質為灼痛(或脹痛、隱痛)，可持續數日或數周，在數年中反復發作或緩解，秋末春初加重等特點。

　　3、病因與誘因 問診時盡可能了解本次發病的有關病因(如外傷、中毒、感染)或誘因(如氣候變化、環境改變、情緒、飲食失調等)，有助于對疾病的診治和預防。

　　4、病情的發展與演變 指在患病過程中主要的癥狀加重、減輕或出現新的癥狀。例如肺結核合并肺氣腫的患者常可在活動后氣促，如突然出現胸痛和嚴重呼吸困難，應考慮有自發性氣胸的可能。

　　5、伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎上又出現一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的依據。因為不同疾病可出現相同的癥狀，因此單憑一個癥狀無法判斷是哪種疾病，必須要問清伴隨癥狀診斷才有方向，例如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴有惡心、嘔吐、發熱，特別是又出現黃疸和休克時，就應該考慮急性膽道感染的可能。但是當某一癥狀按一般規律應出現的伴隨癥狀而實際上沒有出現時，也應將其記錄于現病史中以備進一步觀察，因為這種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義。

　　6、診治經過 患者在本次就診前接受過其他醫療單位診治時，應詢問作過什么檢查?結果如何?診斷什么病?用過什么藥物治療(包括藥名、劑量、途徑、用藥時間)?療效如何?

　　7、病程中的一般情況 應記述患病后到就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對全面評估患者的病情，預后以及應采取什么輔助治療是很有用的。

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