來源：《河北學刊》

作者簡介：何雪松，華東理工大學社會與公共管理學院暨國際社會工作學院教授、博士生老師，主要從事社會工作理論研究;侯慧，華東理工大學社會與公共管理學院在讀博士生，主攻醫務社會工作與社會工作理論。

一、導論

近年來，醫務社會工作的發展取得了不俗的成績。自2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》首次明確提出要“開展醫務社會工作”后，各地陸續啟動了醫務社會工作的發展規劃以及實踐探索。截至2015年，全國已有13632家醫療機構開展社工服務，分布在上海、廣東、北京、浙江、江蘇、山東、重慶等地[1]。

上海醫務社會工作的發展因其起步早、制度化與專業化程度較高，成為國內社會工作實踐領域的范本。1997年，浦東新區率先將社會工作引入醫療行業;2000年，東方醫院成立了中國大陸首家醫務社會工作部;2012年，《關于推進醫務社會工作人才隊伍的實施意見》發布，明確規定所有醫療機構應該設立社工崗位，同年該政策落地，上海醫療衛生系統對醫院的考核中將醫院社會工作部的建立和開展服務納入其評價標準;2013年，制度層面再次加大了對醫院實施醫務社會工作的考核力度，在醫院考核標準中明確要求各醫療機構將醫務社會工作納入常規工作。在以上政策的強力推行下，上海各個醫院的社會工作部迅速組建并投入運作。近十年來，醫務社會工作成為上海社會工作發展最快的一個領域。

在醫務社會工作獲得長足發展的同時，也浮現出諸多問題，如專業角色不明晰、倫理困境、話語權缺失等等。在與醫學等成熟的學科相處中，需要我們迫切反思一個關鍵問題，社會工作的專業性如何體現?一方面，社會工作作為一個新興專業進入到醫療體系，專業性的發揮需要建立在對自身專業角色、價值倫理以及職能劃定的基礎之上，如若不能很好地完成這一過程，社會工作的專業性會受到來自專業內外的質疑與挑戰;另一方面，社會工作要想在醫院體系中生存發展，就需要積極適應、融入這一特定的環境，對自身的界限劃歸過分清晰，往往會難以達成與現有體系的融合，使原本弱勢的專業面臨持續弱化甚至被孤立的風險，無法成為“被認同的專業”[2]。仔細觀之，這兩者之間存在著巨大的張力與內在的矛盾，如何平衡成為社會工作專業化進程之中迫切需要解決的重要問題。

本文以“分”與“合”為核心概念，以上海醫務社會工作為個案來解釋中國社會工作專業化的困境。“分”這個概念的提出受到劉思達《割據的邏輯：中國法律服務市場的生態分析》的啟發[3](P7)。劉思達的著作分析的是法律服務的專業化進程，從生態視角出發，這個過程可以稱之為定界(boundary-work)。定界包括分界、合界和維界。“分界”(boundary-making)是有機體嘗試界定自身相對于其他有機體的生態位置的過程，是自我區分的重要機制。然而，定界的過程并不僅僅是確定各個主體之間的邊界，也包括邊界的模糊(boundary-blurring)、相互滲透。維界(boundary maintenance)就是在不同行為主體之間達成均衡的狀態。對于醫務社會工作而言，分界是社會工作維護自身專業的重要形式，作為分化的核心過程，它直接決定了其在醫院生態系統之中的生態位。不過，現實的情況是，社會工作的定界過程是復雜且變動不居的，既有專業界限之“分”，又有與其他專業共生之“合”，這就是現階段中國社會工作專業化進程之中“分”與“合”的變奏。

帶著以上理論視角與研究問題，筆者以上海市醫務社會工作的實踐為載體，對三家醫院做了為期3-7個月不等的田野觀察，并對六名一線醫務社會工作者與一位醫務工作者作了深度訪談，來剖析專業社工進入醫院場域之后的一系列困境與處遇策略。訪談對象情況基本信息見下表1。

在調查前期，本文第二作者自2016年起以醫務社會工作實習生身份先后進入到三家醫院A、B、C進行田野觀察，時間分別為3個月、7個月、4個月，前后歷時兩年。訪談對象包括了這三家醫院中的醫務社工各一位，其余三位接受訪談的醫務社工則由滾雪球的方式進行聯系與確定。田野觀察中，在與醫務社工、醫生建立較為信任的關系基礎之上，筆者就“醫務社工的專業化處境”這一主題與六名醫務社工、一位醫生深度交談，被訪者可以自由講述其在醫院的故事，筆者再針對感興趣的內容適時追問、與訪談對象共同談論。后續的田野觀察中，在碰到一些實際問題時，筆者也會與醫務社工、醫生等及時地進行探討并記錄下來，最終將所有的材料匯總，形成了本研究的分析資料。

二、“分”：尚未完成的專業劃界

毫無疑問，社會工作要建立自己的專業地位，就需要確立與其他專業的邊界，這對于醫院系統的社會工作而言更為重要，因為醫生和護士是專業地位形成已久、穩定且成熟的職業。分界是作為區分自身與建立身份的重要方法。對于醫務社會工作者而言，分界主要發生在兩個領域：國家規制與工作規范。在國家規制領域，核心問題是社會工作專業定位在制度層面是模糊不清的。在工作場域中，爭議主要來自社會工作職業體系內外的劃界挑戰。

(一)專業定位模糊

將醫院看作一個生態系統時，其中社會工作與醫護系統、行政系統共存且彼此互動，社會工作的專業角色也往往在互動中被界定[4]。對于一個職業在工作場所的專業定位而言，正式的法規性政策是強有力的劃界工具。2009年，國家層面公布的醫改方案首次明確規定，“開展醫務社會工作，完善醫療糾紛處置機制，增進醫患和諧”。醫改方案中將醫務社會工作的職能鎖定為完善醫療糾紛處置機制，但這樣的界定并未將社會工作作為專門性職業的專業目標、理念以及工作內容包含其中[5]。

2012年，上海市《關于推進醫務社會工作人才隊伍的實施意見》中，首先對醫務社會工作者的角色和職能做了更為清晰、具體的界定，同時將醫務社會工作的服務內容從籠統的“增進醫患和諧”劃分為若干服務內容，如提供公共服務、協調各方關系、解決醫療以外的社會問題等。

但在具體操作層面，醫務社會工作者在醫院中的崗位設置與科室劃分是什么?現行制度并沒有給予詳細的說明，而這也給醫務社工進入醫院后的“分界”帶來很大困難。目前來看，上海各大醫院中醫務社工的崗位與部門設置不盡相同。在醫務社工的崗位設置方面，大致可劃分為以下幾種：①屬于事業單位編制，崗位為技術崗，由于醫院內相關編制緊缺，這樣的情況已相對少見，只有大多數社工部門的領導以及轉崗來的工作人員屬于這一類型;②屬于醫院編制，崗位為技術崗或行政崗，屬于這一類的社工占到一半左右;③屬于第三方勞務派遣，無編制，崗位為技術崗或行政崗，這一類的社工占到一半左右。

與此同時，各個醫院對于醫務社會工作部的隸屬也存在較大差異，大體包括以下三類：①屬于一級獨立科室，命名為醫務社會工作部，直接由院長或書記管理，這在上海的醫院中比較少見，僅有東方醫院、上海兒童醫學中心等屬于此類;②隸屬于行政職能部門科室(包括醫務處、黨委辦公室等)下設的二級管理部門，這樣的設置比較普遍;③屬于一級獨立科室，但命名為醫院社會發展部暨社會工作部等，這樣的設置雖然表面上為一級獨立科室，但實質與第二類相近。

如此崗位與部門的設置使得醫務社會工作與行政系統難以作明晰的劃界與區分，產生的后果便是醫務社會工作者不得不承擔繁重的行政任務，甚至影響到正常專業服務的開展。

我們部門屬于黨委辦公室之下，行政工作基本占到我工作的百分之六七十，有各種材料需要準備，還有志愿者安排、行政文書撰寫等等，下病房的時間就不得不減少了。(訪談2-1：小王，醫務社會工作者，2018年3月14日。)

行政工作真的很多啊，辦會啊、寫項目書啊，好多，一周五天不加班的時候屈指可數。我其實很喜歡進病房搞搞專業服務，這些行政工作誰做不成啊?(訪談2-2：小李，醫務社會工作者，2015年5月8日。)

從醫務社工的訪談中可以看出，部門的隸屬與行政工作的安排存在很大的關系，行政系統中繁雜的工作嚴重侵蝕了醫務社會工作開展專業服務的時間與精力，從而使得專業服務難開展、專業無力感加重。

(二)部門內部缺乏專業共識

在醫院的醫務社會工作部門中，領導基本上都是由行政部門、醫護系統抽調而來的。部門同事全部為社會工作背景的人員設置比較少見。因此，部門內部的融合存在一定的困難，領導與同事對社會工作專業不太了解，使專業內部的合作與討論存在挑戰。

我們科室只有兩個是專業出身的，另外三個同事加上領導都是行政系統調過來的，領導的意識里覺得社工是給醫院錦上添花的，有個聲勢效應就好了，至于達到什么樣的專業效果他一點也不關心，更別說專業督導了。(訪談2-3：小瑾，醫務社會工作者，2016年4月4日。)

我們科室領導是醫護系統調過來的，很有干勁，但是你慢慢就發現。他做的背后沒有社工人文的理念，全是政績的考量，很多事情上他不認為涉及倫理問題，但是確實是我們社工不應該去做的。(訪談2-4：小王，醫務社會工作者，2017年10月16日。)

需要說明的是，這樣的配置在醫務社會工作發展的初期是必要且有效的。部門內轉崗來的領導、同事往往在醫院中有一定的關系資源，會使得醫務社工更容易進入場域。不過從長遠角度來看，領導與同事的非專業性會間接影響醫務社會工作服務的開展和質量保障。同事間的專業支持與督導在醫務社會工作者的專業成長中應當被予以重視。

剛組建科室的時候，我們領導確實讓專業的進場省了不少事兒，領導原來是院辦的，和哪個科室基本都有熟人，下病房很容易。但是下了病房服務回來也沒人和你討論，更別提督導，我常感到專業中的無力感。(訪談2-5：小李，醫務社會工作者，2016年4月8日。)

(三)部門的弱勢角色

對于剛入場的社工來說，服裝是界定自身角色的首張名片。醫院中“白大褂”是醫生的標配。各大醫院的醫務社工在剛開始的時候，由于沒有自身的服裝設定，也會被要求穿著白大褂，但這樣社會工作者就無法與醫生進行有效的區分。為此，醫務社會工作者因地制宜地想出了一些應對策略，嘗試在白大褂的基礎上做出區分。

我們當時想了好久，最終決定將領口改作藍邊，并且在袖子上印上“社工”的logo，這樣就能和醫護人員的白大褂做一個區別，我覺得至少是一個突破吧。(訪談2-6：小亮，醫務社會工作者，2018年3月16日。)

我們醫院里的社工開始是白大褂外面套綠馬甲，背后寫著醫務社工四個大字，但是很多病人一看到綠馬甲就會自動地認為我們是志愿者，很尷尬。后來我們索性也就不穿那個綠馬甲了，我們在琢磨是否有更好的設計。(訪談2-7：小李，醫務社會工作者，2017年10月20日。)

不管效果如何，這樣的嘗試都十分有意義。當表面的區分劃界嘗試之后，最大的困難還是來自專業間實質的區分。醫院的生態系統中，醫護人員一直以來處于主導地位，不僅源于醫學的專業化、職業化程度較高，而且因為醫護系統是醫院“創收”的主力。與之相比較的是，社會工作的專業宗旨不見得與市場化目標完全吻合。社會工作“正義”原則被要求建立在不損害醫院利益基礎之上。這樣的角色定位使得醫務社會工作者已然成為醫院的“維穩器”。醫務社會工作轉而專注于病患心理與人際關系問題，更為推崇個體化的技術，使醫務社工的發展出現“醫療化”的傾向。

位置決定職責啊，醫院本身給我們的定位就是改善醫患關系、促進醫院發展啊，我們既然不能給醫院創造收益，但至少不能讓醫院受損吧，所以中宏觀層面我們能做的非常有限的，也就在微觀層面服務服務患者、家屬和醫護人員。(訪談2-8：小林，醫務社會工作者，2016年3月16日。)

在與醫護專業相處的過程中，醫務社會工作常被要求拿“數據”和“結果”說話，為了得到醫護系統對于社會工作專業的角色認同，社會工作不得不向“技術化”的方向發展[6]。因此，社會工作努力地通過“技術化”與“研究化”的發展路向，以期逐步趕上醫務系統的腳步，但收效甚微。

醫生就喜歡讓我們用數據說話，但這是不公平的呀，我們人文學科和他們就是有差異的啊。但是在醫院感覺就是人家的主場，人家覺得咱們不專業，那咱們這個位置就很尷尬了。不過有些服務的案例是可以為我們正名的，一些病人也會在醫生查房時談起我們的服務是怎么好啊，比如他情緒好些了之類的，慢慢地醫生護士也就有些接納我們專業了。(訪談2-9：小瑾，醫務社會工作者，2016年4月4日。)

訪談中可以看到，醫務社工對于醫學專業對其他專業的要求“頗有微詞”，這也說明場域中的醫務社工已經具備一定的批判性反思意識，與此同時，社工逐漸地通過自身的服務，以案主之口讓醫生護士逐漸接受社會工作這門專業，這樣的認同顯然來之不易，也對社會工作的角色定位與劃界奠定了重要基礎。

此外，與醫務處的劃界也存在著挑戰。根據國家層面對醫務社工角色的劃定，社會工作需要處理與醫務處這一醫療糾紛處置部門的劃界問題。根據筆者的訪談與田野觀察，社會工作者與醫務處的共事中，由于劃界問題，也常使得社工面臨倫理兩難的處境。

我之前接到的一個個案，是個18歲的小女孩，手術失敗導致截肢，這屬于醫療事故的。開始女孩情緒不好，不肯吃飯，在我介入三個月后，女孩情況好了很多。后來醫務處的工作人員就找到我，希望我能夠勸小女孩一家盡快接受醫院提出的私了方案、盡早出院。醫務處的工作人員就認為我們該是一伙的，這也是我們的分內事。但這是和我們專業倫理相違背的啊。最后我沒有去勸小女孩一家出院，為此醫務處的人也不太開心的，但是我也沒能向女孩一家說出可以上訴的解決方法，我畢竟是要待在醫院的啊。說實話，這件事對我是很有壓力的。(訪談2-10：小商，醫務社會工作者，2015年3月26日。)

通過以上案例可以看出，醫務社會工作難以區分自身與醫務處之間的界限，導致定位模糊，在實際的工作中遭遇不少困難。進而，當醫療糾紛的協調工作成為醫院對醫務社工的重要專業期許時，其背后真正的動力不是維護病患最大利益這一社工專業使命，而是在醫患糾紛中，社工慣有的關懷、和善的形象被視為是最適合化解病人訴求，從而避免法律維權的工具。這一認知使得醫務社工比較被動，劃清界限的同時也要承擔與其他同事關系交惡的風險[7]。

三、“合”：權力與價值觀之爭

在醫院場域中，社會工作和醫療體系的融合過程充滿了權力與價值觀之爭，前者源自所處的結構性位置之不同，后者則是不同專業之間的價值觀之差異。

(一)不平衡的權力關系

對于醫務社會工作來說，融合過程中主要的交換形式是醫務社會工作者與其他系統的互惠性交換。例如，當醫護人員開放相關的病房允許社會工作者進入服務時，也希望社會工作者能為他們的工作帶來某些幫助。然而，在醫護人員眼中，這樣的交換并不必然給其帶來很大的“實惠”。

其實說實話，你們進科室服務，我們也沒有抱太大的希望。就是覺得我們在年度匯報、對外宣傳的時候，得有些人文的元素。你們搞的這些活動，匯報出來能給我們科室錦上添花，但雪中送炭這類事還是得我們醫生護士，績效看的是手術量、接診量、床位周轉率……頂多就是面上匯報時好看點。(訪談3-1：杰，醫生，2016年4月6日。)

醫生的“坦言”恰恰說出了大部分醫護人員的心聲，在市場化目標的取向下，所有系統的目標皆指向“績效”，社會工作的服務顯然沒有給科室帶來實際的“效益”，故而使得醫護系統認為與社會工作的合作交換價值并未凸顯。

毋庸置疑，交換與權力是緊密相關的。從實證角度來講，兩個行為主體間在權利平等的基礎上進行交換的情況十分罕見[3](P9)。同樣，醫務社會工作者與醫院中其他系統的交換顯然也不是平等的，尤其在社會工作與醫學的關系格局中，醫學處于主導地位[8](P18)，社會工作專業的自主性較弱[9]。社會工作者處于不平衡的權力關系之中，專業間融合共生的背后隱藏著妥協與退讓。

我們在科室里的工作感覺就是需要“看人臉色”的。比如科室最近有檢查或者新病人很多時，醫生護士往往不那么歡迎我們進病房的，感覺他們的潛臺詞就是怕我們添亂。但是新病人，往往是最需要我們的服務。但是沒辦法，醫生護士如果說這兩天不太方便，那我們在病房的活動就需要推遲或者取消了。(訪談3-2：小瑾，醫務社會工作者，2016年4月4日。)

在醫院科層制的生態中，醫護系統往往占據著極其重要的結構性位置，資源相對集中[9]。社工由于沒有在醫院體制內如此深厚的背景，因此不得不依賴于與醫護系統的共生交換來生存和發展。醫務社工在醫院中的交換關系往往是以顯著的權力不平等為標志的，這也使得社會工作專業服務的開展顯得舉步維艱。缺少了醫護系統的認同與合作，醫務社工在解決患者的問題方面就顯得十分無助。

(二)專業價值的差異

社會工作在醫院中的實踐面臨著眾多挑戰，這些挑戰不僅源于醫院中的科層權力，還在于文化層面的融合困難，即各個專業之間的價值理念不太一樣。社會工作與醫學的職業文化的不同成為交流的障礙，其核心指向專業間價值視角的差異[10]。

在中國醫學實踐中，由于醫療資源的緊缺與分配不均，生物醫學模式主流地位并未發生實質性改變，而且加之繁重的醫療任務，醫護人員的主要目標著眼于挽救生命與治療疾病。在這一導向之下，醫護人員往往無暇顧及患者的情緒與其他訴求。此時，醫務社工的出現本可以使患者得到更好的就醫體驗與診治，然而在現實中，當患者身體癥狀消失后，醫護人員便希望病人能夠盡快離開，但又知覺自身角色不適宜規勸，便尋求與社工的合作，希望醫務社工可以規勸病人盡早出院。

在醫院里，床位周轉應該是醫生護士比較頭疼的事情了，一些病人雖然癥狀消失了，但是不希望出院。我之前接手的一個案例是離異后獨居的阿姨，她病好了卻不愿意出院，因為出院后沒人管，可是醫生這邊很著急的，她一天占著床位，就影響科室的床位周轉率呀。醫生就找到我，希望我們社工能做做患者思想工作，早點讓她出院。(訪談3-3：小林，醫務社會工作者，2016年3月16日。)

這樣的合作，可能并不符合醫務社會工作“以服務對象為本”的價值倫理，醫護系統提出此類合作請求的背后，往往是由于對社會工作專業的不了解所致[11]。此時，如果過分強調分界，則會強化專業之間的壁壘，勢必對于融合產生反向作用力。

在筆者的田野觀察中，醫務社工對此并不是被動地應對，而是逐漸摸索出一套符合現實處境的處遇策略。面對如此情境，醫務社工認為應對的過程也是向醫護系統輸出本專業與價值的機會。

遇到醫生希望社工勸病人出院的狀況，我一般都會和醫生這樣講：“我們醫務社工可能做不到直接勸病人出院，但是我們可以去了解一下他為啥不愿意出院，看看是否可以幫他鏈接到相關的資源，這樣他應該也可以放心地出院了。”醫生一聽很樂意，還夸我們專業，這也是向他們逐漸植入我們專業的過程，我們要在這個環境里生存發展，不能缺少醫生護士的認同。(訪談3-4：小亮，醫務社會工作者，2018年3月16日。)

在醫務社會工作未進入醫院之前，醫院已是一個較成熟的生態——各個專業系統在不斷的互動中劃定了邊界，形成了不同專業之間的均衡狀態。因此，在醫院發展社會工作，不可能找到一勞永逸的策略，而是需要結合實際，上下求索，在動態過程中去尋找平衡，并積累推動中國社會工作專業化的本土知識及經驗。

四、結論與討論

社會工作作為對傳統醫療系統局限的服務補位，確立了醫務社會工作發展的時代基調。從醫務社會工作的發展時序來看，現在仍然處于專業化的初期階段，“分”與“合”的兩難困境會在較長一段時間內存在。兩者有著內在的矛盾，過分強調“分”會導致“合”的困難，過分強調“合”又會導致界限模糊的風險。社會工作者需要在實踐中去尋找平衡，在證明自身專業性的同時，實現對于醫療系統的融入。如前文所述，醫務社會工作者在實踐中蹣跚前行著，因地制宜地發展出一套應對策略。面對分界，先從外在區分開始作出嘗試，繼而一步步走向對內核即制度、合作機制的改變，從而建構起應有的專業邊界;面對融合，嘗試利用一切機會向其他學科介紹自身專業，也試圖通過嚴謹的研究、扎實的專業服務來獲得相應的專業身份與認同，從而實現理想的融合狀態。當然我們需要清醒地認識到，社會工作專業化地位的確立需要法律、政策和制度的保障，而這依然要有很長的路要走。

中國的社會工作目前還處在發展和建構之中，本研究呈現的結果在一定程度上表達了社會工作專業的階段性特征。但是就醫學與社會工作的關系而言，即便是社會工作發展較為成熟的國家和地區，也會面臨“分”與“合”的困境。社會工作一直在努力證明其專業身份和地位，以成為“科學”為目標，以推進“證據為本的實踐”為手段，實際上都是以醫學為標桿的。醫學系統對循證實踐、干預效果的重視，可以激勵社會工作以科學的方法證明自己的專業地位，這有助于醫學與社會工作之間的融合。

然而，我們要警醒，謹防社會工作在與醫療體系的融合過程之中的“醫療化”傾向，而棄守專業的價值觀。醫療化是將非醫學問題界定為醫學意義上的疾病問題(illnesses)或障礙問題(disorders)，并對其加以治療[12]。這樣的敘事掩蓋了社會本身的結構性問題。醫療化背后所反映的是以科學技術為主導的意識形態，使整個社會更傾向使用醫學邏輯來解釋、干預身處復雜社會境遇中的個體問題，從而無視個體境遇本身的復雜性，而后者正是社會工作應當重視的“社會性”所在，而這也是社會工作專業在中國的現實土壤中需要予以觀照的。這也說明，專業的分界是有必要的，更是中國社會工作專業化題中應有之義。

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