英國衛生體系市場化改革引爭議
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始于2011年的英國國民健康服務體系(NHS)新一輪改革，被認為是歷史上最激進的一次變革，在民間和學術界存在的極大爭議，致使改革法案的出臺歷程漫長而充滿波折，爭論的焦點主要圍繞市場化和私有化傾向。
筆者通過參閱大量資料，并對英國的部分學者、醫生、護士及其他專業人士進行訪談，將英國衛生體系改革引發的主要爭議整理如下：
市場競爭不一定靠譜
此次改革認為，只要能提供與公立醫院相同價格和質量的服務，讓私立醫院進入醫療市場有利于引入競爭機制，讓病人有更多的選擇權。但是私立醫院作為商業公司在醫療市場上與公立機構競爭，不一定是公平的、有利于醫療質量改進的，因為私立醫院為了爭奪病人，有更多的金錢和人力去進行各種各樣的市場營銷，而病人作為醫療的門外漢，選擇服務提供者的時候并沒有客觀的判斷依據，很多時候是被商業公司的營銷策略所迷惑。當病人面臨這些選擇時，很多時候還是希望他所信任的全科醫生(GP)替他進行選擇。
新法案規定，任何達到價格要求的醫療服務提供商都能參與NHS競爭。有專業人士認為，這將影響醫療服務的質量。盡管英國有著強有力的醫療監管機構，但如果私立機構不具備公益性的服務宗旨而存在營利傾向，監管不可能面面俱到，而且將來不斷增加的監管成本也是一筆沉重的負擔。
在公共體系下，信息由國家掌握，是相對公開透明的，NHS已經建立起一整套由國家監管機構主導的數據收集和監管體系，可以“縱向到底、橫向到邊”地監管到每一個機構甚至每一個病人的服務。
在市場機制下，原本的公共醫療信息變成了私有的商業機密，很難對外公布，以公共服務為對象的國家監管體系也不再起作用。醫療服務提供者之間不可能存在充分而公平的競爭，而且對這種高技術服務的質量監管極為困難。據研究預測，如果市場能夠變得公開透明，NHS每年至少可以節省5億英鎊的費用。僅僅是醫療藥品、耗材、醫療器械、后勤等的市場化已經很難使價格公開透明，如果再對服務提供進行市場化和私有化，政府對醫療服務的監管將會有更大的難度。
私立醫院利益受損
現在英國私立醫院的主要服務對象是擁有商業健康保險的人群，因為其服務人群少，服務時間充足，而且人力資源優良，因而其醫療質量較高。有學者表示，NHS改革也會給現有的提供醫療服務的私立部門造成損害。改革后，私立部門在醫療服務市場上占有的份額將會大大增加，面對服務人數大量增加的巨大壓力，人力資源緊張，病人等待時間延長，服務質量可能會受到損害。而那些為了獲得高效率、高質量醫療服務而購買商業健康保險的人群會停止購買商業保險，因為私立部門提供的是跟NHS一樣的服務。這樣，雖然私立部門可以從NHS病人那里獲得收入，卻損失了購買商業保險的高端人群。
管理成本增加
市場化改革并不一定會降低成本，反而可能引起更嚴重的機構膨脹和管理成本增加。有學者在訪談中表示：“有研究表明，在上世紀90年代引入內部市場化改革之前，NHS的行政管理成本占整個NHS總支出的4%，是世界上衛生行政管理成本最低的國家。引入市場機制之后，管理成本上升為12%，交易成本大大增加。而以市場主導的美國醫療衛生體系，其行政管理成本占整個衛生支出的25%。”
經過機構改組和權力下放，原本152個初級衛生保健信托機構(PCT)變為211個CCG，每一個大的CCG下面還有地方的負責委托初級衛生保健服務的團隊(LATs)，另外還需要幾個技術支撐組織對其進行輔助。這樣，全國的服務委托購買的管理機構多達500多個。改革的目的是為了使衛生服務的規劃、提供和監管更加符合當地的需求，但實際上是機構的擴張，增加了交易成本，降低了整個服務體系的效率。據《泰晤士報》報道，充滿爭議的NHS改革到 2013年已經花掉了10億英鎊。
全科醫生擔心影響醫患關系
長久以來，英國醫生與居民之間一直保持著良好的關系，這種良好的醫患關系是以信任為基礎的。有醫生擔心，在以市場競爭和利潤最大化為前提的市場環境下，經濟激勵成為醫療衛生背后的動力，甚至公立醫院的醫生也會受到競爭理念的影響，變成更加有商業頭腦的商人，而不是充滿同情心會主動關心病人感受的專業人士。隨著NHS的市場化和私有化，現有的NHS以病人為中心的道德準則將發生變化，造成醫患關系緊張，職業環境惡化。
改革之后，全科醫生主導的臨床服務委托組織(CCG)直接掌管了NHS約80%的預算，負責對當地居民所需要的衛生服務進行規劃和招標采購。在招標采購過程中，因為要滿足衛生部削減衛生經費預算的指標，CCG出于預算壓力，在招標采購服務時很可能更多地考慮服務價格。最近，Ipsos Mori民意調查機構對全科醫生的態度調查顯示，有四分之三的人擔心自己與病人之間長久建立起來的良好信任關系會被這次改革破壞。
這次改革的目的之一是給全科醫生、護士等工作在一線的醫療專業人士更多的經費支配權，從而給予其更多的對于醫療過程的決定權和控制權。改革后，CCG被賦予了更多的管理職能，例如本地醫療衛生規劃、招標采購等工作，全科醫生通過招標采購等工作有更大的權力來決定資源分配、服務提供和經費使用。但是大多數全科醫生并不喜歡做管理工作，他們只想好好從事自己的臨床醫療工作，而招標采購需要專業的管理技能，他們沒有時間、精力和專業技能去管理經費預算和資源的分配，所以他們會雇傭專業的職業經理人或把這些規劃管理和招標采購工作外包給營利性的商業公司，其中很多是來自美國的商業健康保險公司、跨國醫藥公司。
公立醫院患者候診時間延長
改革支持者認為引入私立機構可以分流部分公立機構的病人，有實力個人支付的病人可以得到更好的私立醫院的服務，而公立醫院的病人也可以縮短等待時間，獲得更好的服務。有學者認為：“私立機構往往會傾向聚集在城市及經濟發展情況好的地方提供服務，并且會選擇性地提供那些容易營利的服務。瑞典近年來對私有資本開放醫療市場，大多數新進入的私立機構選擇在城市開業。公立機構無法與私立機構競爭，人力資源及技術水平可能會逐漸萎縮，而郊區及農村地區醫療服務緊缺的地方無法吸引私立機構，農村的服務可及性和公平性會成為很大的問題。”此外，私立機構中的醫生大部分來自公立醫院多點執業的醫生，這些公立醫院的醫生被私立機構高薪聘請去門診或手術，實際上縮短了這些醫生在公立機構的服務時間，擠占了公立機構的資源。
政府對私營醫療服務的鼓勵政策，使得英國醫療服務市場出現了計劃經濟和市場經濟并行的“雙軌制”。由于大量醫生或醫院被允許接受自費的私人病患或來自于商業保險公司的病人，于是涌現出同一個醫生或醫院，NHS公費病患需要長時間等候，自費或商業保險病人能即刻接受治療的情況。事實上，醫療體系的市場化程度越高，公立醫院病人的等待時間反而越長。
私營機構只對股東負責
NHS改革的一個最重要的原因是醫療衛生費用的不斷增加使政府不堪重負，但問題是，醫療費用不斷增加的原因在于人口結構的老齡化，生活方式的改變使疾病譜變化，吸煙、飲酒、不健康的飲食及缺乏運動等不健康的現代生活方式使社會的慢性病負擔不斷加重，這些社會問題不可能通過醫療機構的市場化和私有化來解決。
對西班牙私立醫院的相關研究表明，低價格是以降低服務質量為代價的。針對德國醫療服務提供者的研究表明，無論是營利性的還是非營利性的私立醫院，其服務質量、服務效率并沒有高于公立醫院。另一項研究發現，私立醫院的成本效益與公立醫院相比沒有優勢，但是利潤效益卻高于公立醫院。
事實上，市場化和私有化方式提供醫療服務的成本要遠遠高于政府直接提供，因為私營醫療機構是對公司股東負責而不是對病人和公眾負責，政府要購買其服務需要付出更大的管理成本和交易成本。世界上沒有一個國家的經驗或證據可以證明市場化或私有化的醫療衛生體系比公共體系更有優勢，美國就是一個很好的例子，它是發達國家中醫療衛生服務成本效益最低的國家。
(作者單位：上海市衛生發展研究中心)
來源: 健康報
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