醫改下一個突破點在哪
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醫改進入深水區，迫在眉睫的是需建立一個城鄉結合、上下結合、急慢結合、防治結合的醫療衛生服務體系。在這個體系中，建立中國特色現代醫院管理制度尤為關鍵。否則，醫改就難以再有大的突破。
現代醫院管理制度，是指醫院在新型公共治理框架下形成的、政府及所有者代表與醫院之間責任和權利關系的一系列制度安排以及醫院內部運行機制設計。其基本框架分為公立醫院和非公立醫院兩個部分，包括外部管理制度和內部管理制度兩個層次。
外部管理制度，主要是指政府與醫院之間的權責邊界，包括醫院監管制度、醫院補償制度、醫療保障制度等，重點是醫院管理體制創新，主要為政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開這四個分開;內部管理制度，是指醫院內部利益主體之間的權責邊界，包括法人治理制度、醫院人力資源制度、醫院財務管理制度等。
內部管理制度：核心是法人治理
實現路徑有5種
1.內部管理機制變革型：改革并不穩定
目前，大多數公立醫院選擇這種醫院治理模式。它并沒有改變醫院的產權，也不會單獨設立一個專門的管理機構，而是在現行的管理體制下進行用人機制、分配機制、激勵機制和監督機制等內部管理機制的變革。
這一類型的變革并未涉及醫院管理體制的問題，以醫院外部大環境不改變為前提，僅通過改變自身運行機制來解決醫院所面臨的種種困難，并不穩定，只是一種改良。
2.政事分開型：主要是讓渡給其他法人單位
政事分開型法人治理模式，是指公立醫院的所有者將醫院治理這一職能轉移到醫院的法人治理組織，而非政府機構內另設一個與衛生部門平行的政府機構。也就是說將醫院治理的職能獨立于政府機構之外，由市場機制發揮作用。而政府只在有限責任范圍內解決市場失靈的部分。
政事分開的本質實際上是政府行政體制改革和事業單位管理體制改革，因此，這種治理模式的關鍵與核心在于醫院管理法人的選擇與確定，以及政事分開過程中的政府角色定位。目前在國內主要是將醫院治理這一職能讓渡給其他法人單位，而受讓的法人單位的性質大致有：國有資本控股的醫院管理公司;與衛生行政部門平行設立的醫院管理中心;非國有企業法人;其他非企業法人單位。
3.管辦分開型：具有先天缺陷
縱觀世界管理經驗，我國的管辦分開目前還只是停留在分離行政機構的層面上，這與世界上以企業經營管理原則為基礎的管辦分開模式還有一定差距。這種差距主要體現在目前我國的管辦分開模式，還是以行政管理方式作為管理醫院的基礎，也因此而反映出目前這種模式的先天缺陷。
4.產權所有者變更型：成效不盡相同
公立醫院所有權變更，是指按照建立現代企業制度要求和社會化取向，采取改制、改組、兼并和出售等多種方式，對公立醫院的產權制度進行改革，在原有的公立醫院產權制度安排上，允許國有產權向完全私有化或混合產權變化。實踐表明，不同醫院的產權制度當前改革的成效不盡相同：一方面可能與不同地區之間不均衡發展有關，另一方面可能是所有權變更后醫院內部和外部法人治理結構和機制的完善程度不同所致。盡管自探索過程中出現了許多問題，但在市場經濟不斷推進的過程中，醫院所有權變更依然是未來解決公立醫院法人治理問題的出路之一。
5.公益型法人：應是最終發展趨勢
公益性法人是財團法人的一種，與此并列的概念還有私益性法人和互益性法人。這一分類在大陸法系國家運用比較完善，在我國尚未建立。
我國目前的公立醫院法人以及民辦非營利性醫院法人，實際上都屬于公益性財團法人，但現行法人分類將其分為機關法人、事業法人、企業法人和社團法人。這種缺乏體系性的分類阻礙了公益性法人治理的發展。我國目前還缺乏建立公立醫院公益法人的制度環境，公立醫院建立外部治理的條件還不夠成熟。不可否認，公益性法人是我國公立醫院法人治理的最終發展趨勢。
有分歧有顧慮有挑戰
1.實現路徑存分歧。目前國內對公立醫院法人治理的研究，大多聚焦在內涵界定以及典型案例上，對其基本概念、內涵及重要性基本達成一致。但在執行操作層面，公立醫院的管理者們并沒有弄清“公立醫院法人治理”的目標及實現途徑，部分改革的執行者依舊沒有界定清楚概念，沒有強化法人治理理念，理解存在差異等。
2.醫方存顧慮，怕平衡被打破。目前，更多公立醫院持觀望態度，尤其是基層公立醫院。原因是帶有中國特色和行業特點的法人治理實際上是一把雙刃劍。
通過法人治理，一方面是給予醫院管理者自主權，激勵醫院管理者的積極性;另一方面是對醫院管理者更加嚴格的制約機制和監督機制，保證醫院管理者為公立醫院設置的目標而努力。對利益相關者而言，公立醫院法人治理的健康發展有賴于權利與義務的對等，一旦其平衡被打破，必然導致利益相關關系的破裂、法人治理流于形式。
3.公益性受挑戰。真正的法人治理與公益性是相輔相成的，說兩者之間存在沖突是一種誤區，也是目前公立醫院法人治理不成熟的一種表現。公立醫院擁有優質的醫療資源，可以為患者提供所需的醫療服務，無形中產生的壟斷地位弱化了其自覺承擔公益性的社會責任，公立醫院的社會公益性缺失。
法人治理結構中的“三權分離”給公立醫院的經營績效提出了更高的要求。盡管該結構中的服務目標是大眾，但其服務前提是盈利。在經濟效益的壓力下，部分公立醫院有弱化其本應承擔的社會責任的趨勢。如何在實施科學的法人治理的同時，兼顧醫院的公益性，保證其履行應有的社會責任，是目前尚需解決的問題。
外部管理制度：做好6件事
一是建立現代醫院產權制度，公立醫院產權歸政府所有，政府作為出資者，依法享有資產受益、選擇管理者、決定醫院基本制度等權利，衛生計生部門代表出資人履行監管職責，醫院院長作為獨立法人具有自主經營權和決策權。
二是建立醫院院長職業化制度，明確院長權責、制定院長的準入、選拔、評價、專業職稱制度等推進院長職業化進程，建立院長退任安置制度等。培育職業化院長市場，把競爭、更新、淘汰機制引入公立醫院院長任免過程，讓市場來選擇優秀院長，形成由職業化院長競爭構成的經理人市場約束機制。
三是完善現代醫院補償制度，改革公立醫院補償機制。制定公立醫院設置規劃，確定公立醫院數量、布局，政府落實辦醫主體職責。建立基于醫院全成本核算的補償機制，把醫院全成本作為政府補償的基礎，逐步消化公立醫院基本建設的歷史債務，并加大財政的補償力度，建立起價格、財政和醫保聯動的機制。
四是調整醫療服務價格，適當提高體現醫務人員勞務價值的服務項目價格，同時與醫保支付相銜接。
按照總量控制、結構調整的原則，漸進調整醫療服務價格。按經濟規律辦事，對體現醫務人員勞務價值的服務項目，如診療、護理、手術等適當提高價格，同時與醫保支付相銜接，實現在患者合理負擔的情況下調整醫療收費結構，理順醫療服務價格體系的目標。
五是健全醫療保障制度，界定醫療保障體制中各個主體的權利和責任，探索建立不同醫保制度間轉移接續，努力構建城鄉統一的醫療保障體系;拓寬籌資渠道，提高籌資水平和保障水平;加快建立和完善以基本醫療保障為主體、商業健康保險和其他多種形式的醫療保險為補充的醫療保障體系;建立醫院與醫療保險付費方談判機制;改革醫保支付方式。
六是加強衛生計生行政部門宏觀調控和監管職能，充分發揮社會各方面對公立醫院的監督作用，建立健全現代醫院評審制度，加強第三方評價。(作者單位：華中科技大學同濟醫學院)
來源：健康報
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