天壇醫院副院長王擁軍：醫生的級別
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從誕生“醫生”一詞開始，這個職業就有明顯的級別特征。
宋朝之前對醫生的稱呼較為混亂，一般按照從事的專業進行稱呼，比如食醫、疾醫、金瘡醫等。
唐末五代時期，政府腐敗，人心混亂，統治者窮奢極欲，官職變成可以賣錢的商品，以致官職泛濫。以官名互稱為變成了當時社會的一種風尚，幾乎任何一個職業都可以用一個相應的官職來稱呼。上至皇帝，下至平民誰都離不開醫生，因此，人們就用官職中品級極高的“大夫”、“郎中”來稱呼。
“醫生”一詞，始見于《唐六典》(圖1)：
“醫生四十人”，即指學習醫學的人。直至近代，醫生才成為為業醫者的通稱。
近代，醫生有了新的級別稱謂，我國把不同級別的醫生稱為實習醫師、住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師。學醫的人一生都為晉升奮斗，一生都在準備各種各樣的晉升考試，其中的滋味只有在這個行業才能真正地體會到。
除了這些類似官級稱謂之外，醫生還有另外一種分級方式，這種分級方式與職稱無關，但是與醫生的品質相關。職稱的分級方式追求的是職位 (position)和待遇，而品質分級方式追求的是領導力(leadership)。美國廣播電視的先驅、管理大師Donald H. McGannon(1920-1984)曾經有一句至理名言：“領導力是行動，而不是職位(Leadership is action，notposition)”(圖2)。職稱給你職位，并不一定帶來領導力。
按照品質，可以把醫生分為四個級別，從低向高依次為培訓中的醫生(physician in the training)、合格的醫生(qualified physician)、優秀的醫生(good physician)、卓越的醫生(great physician)。顧名思義，培訓中的醫生是指正在接受培訓的醫生，也就是不能完全獨立行醫的醫生。他們的醫療行為不規范，不能正確診斷和處理患者。正在培訓中的醫生有兩個類型，常見的是實習醫生或者低年住院醫師，由于經歷和知識的缺乏，對醫學和專業知識的把握不太準確，需要在上級醫師的指導下工作。還有一個類型是明知故犯，受了其他不健康因素的影響，臨床使用更多的指南不推薦的非基本用藥，這是基本職業道德出現了偏差。因此，培訓中的醫生既可能是資歷很淺的醫生，也有可能是獲得高級職稱的“資深”醫生。他們的醫療行為保證不了患者的安全。
合格的醫生是掌握了扎實的專業知識和臨床技巧，熟悉循證醫學研究和臨床指南，在臨床實踐中遵循指南，按照指南的基本要求進行臨床診斷和治療，對指南的依從性高，能使患者獲得較好的臨床結局。這是獨立行醫的底線，也是職業道德的底線。無數研究證實，遵循指南便可獲得良好的結局。提高指南的依從性是各國醫療實踐者的追求，比如美國的“跟著指南走(Get With The Guidelines，GWTG)”、中國的“金橋工程(Golden Bridge Project)”都是典范之作。可惜的是，腦血管病的醫療實踐中，臨床實踐和臨床指南之間仍然存在很大的距離，也就是說很多臨床醫療行為甚至突破了這個底線，因此，培訓和教育仍然是非常重要的任務。
優秀的醫生能夠更為靈活地應用學習的知識，他們在指南的基礎上充分考慮患者的個體差異，比如腦血管病危險因素、病因、發病機制、伴發疾病、患者社會經濟地位、藥物基因組和蛋白組學等，對患者進行分層和個體化治療。優秀的醫生能夠捕獲新的知識，能夠敏感感知更多的臨床信息，能夠更為深入地分析獲得的臨床數據，能夠更全面地把握臨床的全局，他們更看重患者生存質量的提高，而不是單獨疾病的治療。他們是醫學的將才，是臨床的能工巧匠，他們能夠自如地解決、面對一個又一個臨床問題。
管理學上有句名言：“優秀是卓越的大敵，因為優秀，所以難以卓越”(圖3)。醫學更是缺乏卓越的醫生。卓越的醫生的特征是創新，理論的創新、實踐方式的創新。創新來自臨床研究，研究改變知識結構，研究改變臨床證據鏈，研究改變臨床指南，研究改變醫學實踐方式。卓越的醫生是思想家，他們閃光的思想影響著其他同行。卓越的醫生的工作，獲益的不是一個患者，一個案例，而是一個行業，一群患者。
有時，聽到同行還在議論臨床和研究孰輕孰重，還在討論被科學引文索引(science citation index，SCI)收錄文章的導向是否有問題。我感覺這是一種悲哀，一種混亂。社會沒有教會我們對自己的定位，社會也沒有規劃好每個人的位置，這會讓醫生感到迷茫。規范的醫療行為是我們的底線，優秀是我們的追求，優秀的醫生會創造一個又一個醫學奇跡，而卓越的醫生會創造一個時代的奇跡。不規范的醫生不會成為一個優秀醫生，而卓越醫生的創新來自豐厚的積淀，沒有基礎的創新會導致創新的迷失，沒有創新的醫學是沒有未來的醫學。
(王擁軍，中國醫師協會神經內科醫師分會副會長 北京天壇醫院副院長、神經內科主任)
來源: 中國卒中雜志
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