環球網校醫學網：醫生執業方式：向左走向右走？
瀏覽
收藏
醫生應該是自由執業還是受雇于醫院拿工資，一直是中國醫改討論中的熱點之一。2009年國務院下發《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》明確提出，推進公立醫院改革試點，鼓勵地方探索注冊醫師多點執業的辦法和形式。隨后鼓勵醫生多點執業的政策在全國范圍內推開。而與此同時，作為我們醫改主要學習對象的美國卻在朝相反的方向發展，近年來出現了越來越多的醫生放棄自由執業者身份，受雇于醫院的趨勢。那么醫生自由執業與受雇于醫院到底孰優孰劣?面對“國際經驗”主要來源國的新的改革趨勢，我們應該向左走，還是向右走?
越來越多的美國醫生選擇受雇于醫院背后的原因
在美國，自由執業醫生的收入明顯高于受雇于醫院醫生的收入，然而2010年美國Commonwealth基金會針對醫生的一項調查卻發現，89%的受訪醫生贊成受雇于醫院，按醫療質量和資源節約情況獲取報酬。那么是什么原因讓他們愿意放棄豐厚的收入而選擇受雇于醫院呢?
首先，從醫生本身出發：自由執業過大的經營責任和無休無止的工作讓越來越多的醫生選擇受雇于醫院。美國的傳統是醫生自己開診所，但是自己開診所必須承擔很大的經濟壓力，必須隨叫隨到，否則就賺不到錢。根據《紐約時報》2011年4月1日的報道，新一代的醫學生并不想過他們同行前輩那樣辛苦的生活，但是又背負著支付醫學院學費的債務，因此更愿意受雇于醫院，而且醫院可以給他們提供更好的服務和發展空間。另外，對于一些上年紀的醫生，如果預計自己招不到很好的醫生繼任，也傾向于將診所并入醫院。
其次，從醫院的角度出發：在醫療費用控制日益嚴格，醫院面臨更強預算約束的情況下，醫院對醫生的長期投資優于短期投資，以長期雇傭醫生替代短期合約是醫院的理性選擇。根據《新英格蘭醫學雜志》2011年3月的文章分析，醫院在每個新醫生身上，頭三年每年將損失15-25萬美元，三年之后才能指望成長起來的新醫生為醫院賺錢。
最后，從醫療衛生體系的角度出發：醫療衛生體系由一系列契約關系組成，一組組契約之間需要配套。醫療保險制度和醫療支付制度的改革要求醫院和醫生之間的契約關系也必須相應改革。在費用控制壓力下，改變傳統的醫療支付方式――按服務項目付費，要求醫院和醫生之間的契約關系從隨時合約走向長期雇用。
醫生自由執業導致美國醫療費用飛速上升
1970年代末擔任美國衛生教育福利部長的約瑟夫•卡里法諾(JosephCalifano)認為，醫生自由執業是美國醫療費用飛速上升的關鍵性體制原因。醫療衛生體系中最著名，也是最棘手的契約就是患者、供方和保險方的三角博弈關系。由于信息問題，這組契約關系中廣泛存在逆向選擇和道德風險問題，這些是醫療衛生體系中費用過快增長和其他很多問題的重要原因。在傳統的美國醫療體系中，醫生是按服務項目收費的自由執業者，因此這一三角關系又多一個博弈者，是患者、醫生、醫院和保險方的四角博弈關系。由于有保險第三方付費，患者有動力消費更多醫療服務，醫生作為患者的代理人，決定了患者消費多少;醫院也希望讓患者多住院，醫生作為醫院的客戶，決定了醫院有多少病人;病人是醫生的，而不是醫院的客戶，醫生把醫院當做免費的工作間。
1980年代初，美國意識到過高的醫療衛生費用成為阻礙其產業，比如汽車產業發展的重要因素，并著手進行醫療費用的控制，企業、醫院、政府進行了各種各樣的嘗試，核心就是調整這組四角契約關系，其中最根本性的變革有兩個：一個是推行管理保健，也就是讓提供方――醫院和購買方――保險整合為一體;另一個是支付制度改革，從按項目付費走向按病種、按人頭、按健康效果付費等更為整合的支付方式，隨著信息技術等的發展，這些改革在近年才取得較為實質性的效果。這兩個變革也正是美國醫生從自由執業轉為受雇于醫院的重要驅動力。
美國第一次醫生受雇于醫院的浪潮發生在1980年代。隨著管理保健組織的推廣，管理保健集團就通過支付工資、限制加盟醫院、任命管理工作、提供終身職位等方式將醫生和醫院整合在一起?！缎掠⒏裉m醫學雜志》1988年的文章顯示，1980年代末，20%到25%的醫生已經成為醫院雇員，尤其是在35歲以下的醫生中，40%的男性醫生和60%的女性醫生受雇于醫院。這一比例保持了很長一段時間，新世紀以來開始了第二次浪潮，2005年到2008年翻了一番，這和美國近年來醫療費用上漲壓力更為嚴峻和醫療支付制度改革力度加強相關。按服務項目付費方式改變之后，提供方必須節約成本，才能盈利。此時，如果醫生個體還是單打獨斗，一方面由于缺乏規模和范圍效應，很難節約成本;另一方面技術上也不可行，美國的?？漆t生都非常專，每個人都只擅長某一科或某一項技術，無法按病種、按人頭、按健康效果等方式付費。
我國醫生執業方式：向左走向右走?
有人認為“看病難”，就是因為醫生少，尤其好醫生少，如果允許醫生自由執業，那么更多病人就有機會看到好醫生了。但也有人認為好醫生一定很忙，多點執業并不增加優質資源總量――即使能夠緩解“看病難”問題，如果醫生多點執業，乃至成為自由職業者，醫療三角博弈關系在走向四角博弈關系的過程中，醫療費用將被推高，加重“看病貴”問題，這也不是改革的初衷和目標，不是老百姓的期許。
任何事物都有兩面性，兩種體制也未能例外，各有利弊，想要同時擁有兩種體制的優勢，恐怕不大現實。醫生的多點執業乃至自由執業，已經逐漸成為我國醫改的政策方向，但該項還只是剛開始實施和推進，其效果還有待觀察。面對“國際經驗”的主要來源國的改革趨勢，我們是否應該重新慎重思考醫生的執業方式。
來源：環球醫學編寫
相關推薦：
最新資訊
- 成績公布！拿下臨床執業醫師證書，這些高薪職業任你挑選2024-09-16
- 2024年浙江寧波臨床執業醫師資格考試醫學綜合考試圓滿完成2024-08-29
- 2024年湖北臨床執業醫師資格考試醫學綜合考試圓滿完成2024-08-23
- 2024年天津臨床執業醫師資格考試醫學綜合考試順利結束2024-08-23
- 2024年內蒙古臨床執業醫師資格考試醫學綜合考試平穩結束2024-08-22
- 2024年北京考區臨床執業醫師資格考試醫學綜合考試順利實施2024-08-22
- 拿下臨床執業醫師資格證書有哪些福利和補貼2024-08-21
- 2024年浙江湖州臨床執業醫師醫學綜合筆試工作順利完成2024-08-21
- 2024年廣東深圳臨床執業醫師醫學綜合考試順利完成2024-08-21
- 2024年吉林長春臨床執業醫師資格考試醫學綜合考試圓滿完成2024-08-20
打卡人數
