下一步醫改重點應是公共衛生改革
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“公共衛生改革迫在眉睫，下一波醫改的高峰應該是公共衛生改革。”18日，在“中國公共衛生應急管理頂層設計研討會”上，中國疾病預防控制中心流行病學首席老師曾光說。
國務院應急管理老師組組長閃淳昌在研討會上也表示，我國一直強調安全第一，預防為主。在下一步醫改頂層設計中，應把公共衛生放到更加突出的位置，由舉國救災向舉國減災轉變。
清華大學公共管理學院、社會科學文獻出版社18日共同在京發布《防控“甲流”――中國內地甲型h1n1流感防控》報告。這是我國首次嘗試針對突發公共衛生事件應急管理過程進行老師綜合評估。
該報告也建議，進一步修訂《傳染病防治法》和《突發事件應對法》等法律及相關應急預案，強化突發公共衛生事件應急能力建設。
公共衛生面臨諸多挑戰
據主辦方介紹，該報告是在2009年《我國內地甲型h1n1流感防控工作老師綜合評估報告》的基礎上整理完成的。
受原國家甲型h1n1流感聯防聯控工作機制牽頭單位衛生部(現國家衛生和計劃生育委員會)委托，曾光與清華大學公共管理學院院長薛瀾共同擔任了評估工作的首席老師。
薛瀾介紹，2009年我國對甲流感的防控有效延緩了疫情，形成較明顯的“中國平臺”，對甲流感的疫情防控投入收益良好，有效保障經濟社會平穩運行。我國對甲流感的體現了以人為本，積極負責，應對策略廣受認可，政府公信力和國際形象顯著提升。對甲流感的歷經實戰檢驗，突發公共衛生事件應對能力顯著提升，也為未來應對可能出現的突發公共衛生事件提供了重要的啟示和借鑒。
曾光表示，但目前中國公共衛生仍面臨著諸多挑戰，包括伴隨人口老齡化和行為生活方式而增多的慢性病、艾滋病、精神病;經濟發展伴生的重大問題如霧霾、pm2.5等;整個地球村的風險，如臺風、地震、核泄漏、脊灰、新冠狀病毒等;食品、藥品安全方面的隱患，如地溝油、含鉻制藥膠囊。
此外，h7n9禽流感等聯防聯控有難度;“黃金大米事件”暴露的倫理學是軟肋;執行煙草框架公約受質疑;康泰乙肝疫苗接種風波引發的公信力受挑戰;公共衛生被邊緣化;重大公共衛生專項巨資投入效果甚微等。
“我國在醫改政策中，對醫院的關注遠遠多于對公共衛生的關注。”中國醫學科學院醫學信息研究所所長代濤說，目前重治療，輕預防;重技術，輕政策;重證據，輕把證據轉化為政策和決策，我國目前醫療體制所面臨的問題，很多是制度和政策問題引起的。
報告介紹，我國尚缺乏突發事件從預警階段到響應階段、平時狀態與戰時狀態轉變的進入和退出程序等相關明確規定，沒有具體操作性的規范，因此在實踐中較難把握應急響應啟動和退出的時機、應急響應的工作程序以及多部門參與的具體規范等，影響了應急處置效率的進一步提高。
“從應對甲流感疫情的過程來看，受地方行政壓力的影響，基層單位過度反應的現象也不同程度地存在。”報告介紹，如部分基層醫療部門反映某些地方盲目追求“零死亡”的要求缺乏科學性，給基層和相關醫療人員造成不必要的壓力。
評估工作組在調查中發現，在甲流感防控過程中，仍存在部分政策措施的法律依據不足的現象。如把甲流感疫情從甲類管理回調到乙類管理的過程不夠規范，給地方落實政策造成偏差。
同時，在甲流感疫情防控過程中，一些地方仍存在政府應急處理權限的制度化和規范化不夠的問題，如緊急征收、征用與補償的程序不夠明確。相關部委出臺的個別防控政策之間的連續性和一致性不足，文件下達不夠規范，甚至彼此相互沖突。
防控薄弱環節重視不足
“一發生重大公共衛生災難，我國是不惜代價去防控。”閃淳昌說，但事前的公共衛生重視不夠，此外，在公共衛生事件發生后，科學決策的機制問題也突出。
評估工作組介紹，我國在應急預案體系建設依然存在一些問題。受WHO全球預案的影響，我國衛生部原有流感大流行準備計劃和應急預案主要針對的是人感染高致病性H5N1禽流感導致的大流行，應用于對甲流感大流行的防控指導則明顯不完全適合。
在甲流感防控過程中，我國也存在資源儲備不足、地方政府采購的經費撥付和防控補償政策不健全等問題。對大范圍流行性傳染病的醫療救治補償政策缺位。
在評估組抽樣調查的26所定點醫院中，僅有55%的醫院獲得政府補助，近84%的醫院為病例墊付了醫藥費，26所醫院總墊支費用高達1423.55萬元，平均每所醫院墊支約55萬元。截至目前，部分省份仍未解決定點醫療機構墊支費用問題，一些地方甲流感疫苗采購經費至今仍未撥付給疫苗企業。
曾光說，公共衛生屬于國家的公共事業，同時具備公有、公平、公益、公開和公信的性質，“但目前很多地方還沒有做到公有，也就做不到公平、公益。”
此外，大范圍流行性傳染病的醫藥儲備機制仍不健全，中央和地方二級醫藥儲備的相關制度建設和保障仍需進一步完善。在應急狀態下，相關部委對國家層面和地方層面的儲備信息掌握不完整。衛生應急物資的儲備標準、儲備方式和種類不健全。
近年來，國家加大了對基礎公共衛生服務的建設，但對于學校、大型建設工地、重要交通樞紐等防控薄弱環節的重視程度仍顯不足。
評估組調查發現，部分重點部門、領域和關鍵環節人、財、物的應急儲備和準備不足，特別是基層防控人員缺乏，救治能力薄弱。
例如，教育部和教育廳局的負責衛生行政人員和經費都嚴重不足，難以承擔指導、監測、檢查學生健康的艱巨任務。綜合性醫院在檢測、甄別和治療臨床傳染病例方面的能力仍需提高。
評估組調查發現，甲流感防控中近90%的疾控機構出現人力短缺，45%表示經費短缺。欠發達地區醫療資源有限，設備設施、抗病毒藥物、防護用品嚴重不足，重癥監護病房設施設備難以滿足重大傳染病醫療救治需要。在生命科學和醫學前沿研究、公共衛生防控及應急管理等方面研究的投入力度不足。
經過多年建設發展，我國流感監測能力得到了提升，但各省(直轄市、自治區)流感監測網絡建設仍不平衡，未形成全覆蓋、高質量、流行病學和實驗室監測為一體的監測系統，特別是面向國際范圍內的公共衛生信息和監控體系尚未建立。
評估組表示，對現有監測數據的深度分析與整合研判仍比較缺乏，對疫情發展的國際和國內輿情監測網絡仍需進一步強化。
目前，不同部門之間的信息收集和報送的內容與標準相互交叉和不盡一致，給地方工作造成困難并增加了行政成本。
評估組介紹，我國已經建立了疫情直報系統等疫情監測的信息體系，但中國疾控中心和各級醫療機構之間尚未建立信息的互聯互通與共享機制，特別是縣一級的基層單位，數據收集和報送體系建設薄弱，造成了決策和指揮基本都是單點操作，沒有形成網絡化和信息化，削弱了其對應急決策的支撐作用。
啟動公共衛生改革頂層設計
上述報告認為，在甲流感防控過程中，以共同負責、部門聯動、協調溝通為主的聯防聯控工作機制發揮了十分重要的作用，但這一機制也因尚無明確具體的法律法規支撐，在地方層面的具體實踐中存在著權威性不足、職責不夠明確、決策協調力度不夠等局限性。
“同時，在地方層面如何充分發揮好原有常設應急體系(如各級政府及部門的應急管理辦公室)的作用，處理好其與聯防聯控工作機制下各相關部門之間的關系等，也都是我國此次甲流感防控過程中暴露出的亟待解決的問題。”報告說。
評估工作組和老師顧問組建議我國建立常設的跨部門國家突發公共衛生事件應急指揮部，把聯防聯控這種創新的工作機制與現有的應急管理體制進行有機結合，使目前的聯防聯控工作機制成為應急指揮部的一種專門的決策與協調機制。
報告建議，指揮部辦公室設在國家衛生和計劃生育委員會，由其擔負召集人的職責，提供相關的業務指導與專業協調服務，并接受國務院應急管理辦公室的工作指導。根據不同程度的突發公共衛生事件，確定國家突發公共衛生事件應急指揮機構的響應級別和組織形式。
報告建議遵循分級負責、屬地管理的原則，進一步完善中央與地方或上級與下級間的應急管理各環節的權限與操作規范，適度下放有關疫情和事件的發布權，進一步增強疫情應對措施的及時性、針對性和靈活性。
同時，盡快修改傳染病防治法的有關條款及其實施細則，全面修訂國家流感大流行準備與應急預案，制定新發傳染病應急預案，規范應對新發傳染病的普遍性措施和流程。
報告修改和完善傳染病防治法及其實施細則，以便能夠對甲流感以及其它類型的疫情進行可上可下的規范性管理;進一步修訂已有的衛生部門流感大流行預案，逐步建立國家層面全方位、網絡化和協同化的流感大流行應急預案體系。各級政府應結合新醫改，制定切實可行的突發公共衛生事件應對投入機制、儲備機制和資金補償機制。
報告建議以新醫改為契機，進一步鞏固擴大基本醫療保障覆蓋面，完善商業醫療保險機制，提高重大傳染病醫療保障水平。盡快在省市地方政府層面建立符合醫改政策的突發公共衛生事件應對資金投入和補償機制，包括預付資金保證，確保應對公共衛生突發事件不受資金短缺的影響，保障各主體在參與突發公共衛生事件應對過程中的投入能夠得到合理補償。
“建立基層醫療衛生機構穩定長效的多渠道補償機制。同時，建立資金投入和補償的跟蹤與監督機制。”報告同時建議對各級地方政府甲流感財政投入情況及相關醫院、疫苗企業等資金補償落實情況開展專項督察，提升政府公信力。
報告建議根據新醫改的要求，加強基層醫療衛生機構的能力建設，有針對性地加強對學校、大型建設工地、重要交通樞紐等薄弱環節的衛生監測與防控的投入，尤其要加大對各類學校衛生宣傳與教育投入力度，理順學校公共衛生管理機制。加大對欠發達地區的醫療基礎建設、人才培養等方面的扶持力度。在加強基礎醫學領域研究的同時，加大對前沿領域研究的投入力度。
曾光對記者表示，我國傳統的公共衛生觀念要更新，應面向未來，明確公共衛生的任務需求，啟動公共衛生改革的頂層設計，繪制公共衛生改革的路線圖。
來源：第一財經日報
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