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一、A1

1、Osler結見于

A、急性風濕熱

B、系統性紅斑狼瘡

C、急性病毒性心肌炎

D、亞急性細菌性心內膜炎

E、結核性胸腺炎

2、在診斷感染性心內膜炎時，下列哪項概念是錯誤的

A、可以有不發熱的病例

B、腦栓塞罕見

C、可發生于先天性主動脈瓣二葉式畸形

D、高度二尖瓣狹窄很少發生本病

E、可以出現房室傳導阻滯的表現

3、下列哪項不是感染性心內膜炎的臨床表現

A、Roth點

B、Janeways結

C、Osler結

D、蝶形紅斑

E、指甲下出血

4、感染性心內膜炎的抗生素治療原則是

A、需聯合使用2種抗生素

B、體溫正常后需及時停藥

C、連續使用足量敏感抗生素

D、應盡量使用抗生素4-8周

E、在血培養結果回報之前避免使用抗生素

5、感染性心內膜炎最常見的并發癥是

A、心力衰竭

B、心肌膿腫

C、急性心肌梗死

D、化膿性心包炎

E、轉移性膿腫

6、治療亞急性細菌性心內膜炎，早期應用大劑量長療程殺菌劑的理由是

A、消滅潛伏在血液中的致病菌

B、消滅隱藏于贅生物內的致病菌

C、消滅血中流動致病菌

D、保持較高和穩定的血藥濃度

E、減少體循環栓塞事件

7、風濕性心瓣膜病并發感染性心內膜炎時，最支持感染性心內膜炎診斷的是

A、體溫38.5°C

B、胸痛并有胸膜摩擦音

C、超聲心動圖顯示有贅生物

D、白細胞增高

E、心電圖ST-T改變

參考答案見最后一頁

二、A2

1、男性，30歲。原有風心病史，因持續性發熱，乏力，納差來診。經檢查擬診為亞急性感染性心內膜炎，體格檢查時下列哪個體征不可能出現

A、環形紅斑

B、淤點

C、心臟雜音變化

D、心率40次/分，心電圖示Ⅲ度房室傳導阻滯

E、脾腫大伴脾區摩擦音

2、女性，65歲。8周前“感冒”后持續低熱，有主動脈瓣狹窄及關閉不全史。首先應考慮下列診斷中的

A、結締組織病

B、急性感染性心內膜炎

C、亞急性感染性心內膜炎

D、小葉性肺炎

E、大葉性肺炎

3、女性，34歲，3周來發熱、干咳、食欲不振、乏力。檢查:心尖部有3/6級收縮期吹風樣雜音與舒張期隆隆樣雜音，心率100次/分，心律規整，肺(-) ，肝肋下未觸及，脾側位肋下可觸及，Hb 88g/L，WBC 13×10 9 /L，尿中RBC(++)，最可能的診斷是

A、室間隔缺損

B、呼吸道感染

C、缺鐵性貧血

D、風心病+肝炎

E、風心病+亞急性感染性心內膜炎

4、一亞急性感染性心內膜炎病人，血培養為草綠色鏈球菌，首選的治療藥物是

A、氨芐西林加慶大霉素

B、青霉素加鏈霉素

C、頭孢氨芐

D、萬古霉素

E、環丙沙星

5、女性，32歲。因不明原因發熱2周來院門診。體檢：心臟有雜音，擬診感染性心內膜炎入院如果患者發生猝死。最常見原因是

A、心力衰竭

B、心肌或心包膿腫

C、感染性動脈瘤

D、室性心律失常

E、臟器栓塞

6、女性，33歲。因風心病合并感染性心內膜炎收入院，下列哪項處理是錯誤的

A、抽取血培養前可以經驗性使用抗生素

B、選用殺菌劑

C、血培養及藥物敏感試驗結果檢出后調整抗生素種類

D、療程至少4～6周

E、感染未控制時，絕對禁忌手術

7、患者男性，28歲。 風濕性心臟病患者，近半月來發熱，T 38.3 ℃ ，右下瞼結膜見一出血點，雙肺無啰音，脾肋下可捫及邊緣，雙下肢皮膚少數紫癜。血紅蛋白100g/L，白細胞12×10 9 /L，中性粒細胞75%，血小板150×10 9 /L。應考慮的診斷是

A、過敏性紫癜

B、脾功能亢進

C、亞急性感染性心內膜炎

D、急性白血病

E、再生障礙性貧血

8、女性，32歲。因不明原因發熱2周來院門診。體檢：心臟有雜音。擬診感染性心內膜炎入院為明確診斷抽血培養的最佳時間是

A、先用抗生素3d，體溫不退時抽取

B、停用原用的抗生素2d后，抽取3～5次血培養

C、在抗生素應用前，在24小時中，于畏寒發熱時抽3次血培養

D、原先抗生素可繼續應用，抽取3次血培養

E、停用抗生素1～2周后抽取血培養3次

參考答案見最后一頁

三、A3/A4

1、患者，女，34歲。因1個月來發熱、乏力、咳嗽，1天來左眼突然失明來院。既往有心臟雜音。查體：體溫37.9 ℃ ，脈率96次/分，血壓128/75mmHg，左眼視力消失，雙肺(-) ，心界不大，心尖部3/6級收縮期吹風樣雜音，肝未及，脾肋下可及?；?Hb 96g/l，WBC 12.8×10 9 /l，尿蛋白(±)，鏡檢RBC 1～3/HP。

<1> 、對該患者最可能的診斷是

A、缺鐵性貧血

B、溶血性貧血

C、急性腎小球腎炎

D、感染性心內膜炎

E、室間隔缺損

<2> 、為確診，最重要的臨床檢查是

A、胸部X線片

B、血培養加藥敏

C、超聲心動圖

D、腎活檢

E、心電圖

參考答案見最后一頁

答案部分

一、A1

1、

【正確答案】 D

【答案解析】 在人體的指尖、足趾、大小魚際肌處的藍色或者粉紅色并且有壓痛的小結節稱為Osler小結，常見于感染性心內膜炎。

2、

【正確答案】 B

【答案解析】 本題選B。感染性心內膜炎時，腦栓塞并不少見。

3、

【正確答案】 D

【答案解析】 感染性心內膜炎周圍體征多為非特異性，近已不多見，包括:①瘀點，可出現于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結膜常見，病程長者較多見;②指和趾甲下線狀出血;③Roth斑，為視網膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見于亞急性感染;④Osler結節，為指和趾墊出現的豌豆大的紅或紫色痛性結節，較常見于亞急性者;⑤Janeway損害，為手掌和足底處直徑1?4mm無痛性出血紅斑，主要見于急性患者。引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微栓塞。蝶形紅斑是見于系統性紅斑狼瘡患者兩側面頰對稱性的面部紅斑，通過鼻梁相連，顏色可以是淡紅色也可以是鮮紅色，如一只蝴蝶覆之，故稱為蝶形紅斑，是系統性紅斑狼瘡中特異性較高的一種皮損。蝶形紅斑是一種水腫性紅斑，高于皮膚，邊緣或清楚或模糊，起初為鮮紅色或紫紅色，后可變為暗紅色，表面多光滑，嚴重者可伴有水皰、結痂，繼之出現鱗屑、毛囊角質栓和毛細血管擴張。紅斑消失后，一般不留有瘢痕，可有棕色色素沉著。較少出現皮膚萎縮現象，應與妊娠斑、雀斑相鑒別。

4、

【正確答案】 C

【答案解析】 感染性心內膜炎抗生素應用的原則是：早期用藥，足量用藥，靜脈用藥為主，選用敏感抗生素。

5、

【正確答案】 A

【答案解析】 心力衰竭為最常見并發癥，主要由瓣膜關閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發生。

6、

【正確答案】 B

【答案解析】 感染性心內膜炎的贅生物內含有大量的微生物，因此應早期應用大劑量長療程殺菌劑消滅隱藏于贅生物內高密度的致病菌。

7、

【正確答案】 C

【答案解析】 感染性心內膜炎指因細菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥。本病的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。故超聲心動圖上發現贅生物是最直接的證據。故選C。

二、A2

1、

【正確答案】 A

【答案解析】 本題選A。

環形紅斑可見于風濕熱及SLE，此次患者僅擬診為亞急性感染性心內膜炎，其全身感染表現、心臟受累表現，血管損傷表現和免疫反應表現中無環形紅斑一項。

2、

【正確答案】 C

【答案解析】 亞急性感染性心內膜炎病程長，主要累及病變瓣。急性者主要是由毒力強、具有高度侵襲力的細菌侵犯正常瓣膜所致。

3、

【正確答案】 E

【答案解析】 根據“心尖部有3/6級收縮期吹風樣雜音與舒張期雷鳴樣雜音”可判斷該患者為風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關閉不全。再根據“近2周發熱伴脾大，血白細胞增高，輕至中度貧血，尿中有較多紅細胞”，該患者可進一步診斷為“風心病，亞急性感染性心內膜炎”。

4、

【正確答案】 B

【答案解析】 青霉素主要作用于細菌的細胞壁，氨基糖苷類(如鏈霉素、慶大霉素等)主要阻礙細菌蛋白質的合成，使細菌細胞膜通透性增高，兩者聯合有協同抗菌作用。草綠色鏈球菌為革蘭陽性球菌，對青霉素敏感，青霉素為首選藥物，聯合使用鏈霉素有協同抗菌作用。

5、

【正確答案】 E

【答案解析】 感染性心內膜炎的贅生物較風濕性心內膜炎所產生者大而脆，容易碎落成感染栓子，隨大循環血流播散到身體各部產生栓塞，尤以腦、脾、腎和肢體動脈為多，引起相應臟器的梗塞或膿腫。

6、

【正確答案】 E

【答案解析】 感染性心內膜炎在抽血前可以經驗性使用抗生素，停藥2～7天后采血。

感染沒有控制時，可以手術。

外科手術的主要指征包括：①經抗生素治療仍發生心瓣膜功能不全并導致中度以上的充血性心力衰竭;②反復發生內臟器官栓塞;③未能控制的感染，經大劑量多種抗生素合用，血培養仍持續陽性;④真菌性心內膜炎;⑤出現嚴重合并癥，內科治療不可能改善的，如主動脈瓣受累導致房室傳導阻滯或束支傳導阻滯、室間隔膿腫形成或破裂、腱索或乳頭肌斷裂、主動脈竇破裂等;⑥PVE經治療仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂開、梗阻、瓣周或心肌膿腫等;⑦化膿性心包炎。

7、

【正確答案】 C

【答案解析】 該患者具備風心病史，癥狀有發熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，周圍體征，且血象偏高而肺部無明顯感染體征，可診斷為亞急性感染性心內膜炎。

8、

【正確答案】 C

【答案解析】 因為使用抗生素會干擾病情診斷，所以應該是在抗生素應用前，在24小時中，于畏寒發熱時抽3次血培養，更準確。

三、A3/A4

1、

【正確答案】 D

【答案解析】 根據“發熱、心臟有雜音、栓塞(突發失明)、貧血、血尿、脾大”應首先考慮感染性心內膜炎;此外患者發熱病程已達1個月，故屬于亞急性感染性心內膜炎。

【正確答案】 B

【答案解析】 臨床確診此病的最重要指征是血培養發現病原菌，因此血培養加藥敏是最重要的檢查。

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