河南省醫師執業注冊申請審核表及填表說明
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依據《執業醫師法》(中華人民共和國主席令第5號)，《醫師執業注冊管理辦法》(國家衛生和計劃生育委員會令第13號)，河南省衛生計生委 河南省中醫管理局落實《醫師執業注冊管理辦法》，要求醫師執業注冊申請人提交醫師執業注冊申請審核表，下面環球網校分享河南省醫師執業注冊申請審核表及填表說明如下，方便大家進行注冊。
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依據《執業醫師法》(中華人民共和國主席令第5號)，《醫師執業注冊管理辦法》(國家衛生和計劃生育委員會令第13號)，河南省衛生計生委 河南省中醫管理局落實《醫師執業注冊管理辦法》，要求醫師執業注冊申請人提交醫師執業注冊申請審核表，下面環球網校分享河南省醫師執業注冊申請審核表及填表說明如下，方便大家進行注冊。
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
專業技術職務任職資格 |
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身份證號 |
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所學系、專業 |
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學 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果 |
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何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 |
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其他要說明 的問題 |
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個
人
工
作
經
歷
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時間 |
單位 |
技術職務 |
證明人 |
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注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。
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申請執業級別 |
□ 執業醫師 □ 執業助理 醫師 |
申請執業類別 |
□ 臨床 □ 中醫 □ 口腔 □ 公共衛生 |
申請執業 范圍 |
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申請執業機構名稱 |
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機構 登記號 |
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申請執業機構地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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擬在該機構執業時間 |
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申請人承諾 |
承諾：本人沒有《醫師執業注冊管理辦法》第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。
申請人簽字： 年 月 日 |
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擬執業機構 意見 |
意 見：
負責人： 公章 年 月 日 |
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衛生計生行政部門意見 |
執業級別： 意 見：
執業類別：
執業范圍： 負責人：
執業地點：
公章 年 月 日 |
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須提交的材料清單：
(一)《醫師執業注冊申請審核表》一式2份;
(二)擬執業機構《醫療機構執業許可證》正本復印件;
(三)申請人身份證原件和復印件;
(四)申請人照片3張;
(五)擬執業機構聘用證明(或勞動合同)原件及復印件;
(六)集體注冊的，醫療機構出具已錄入《醫師聯網注冊及考核管理系統》申請注冊人員情況匯總表;
(七)特殊情形：
1.獲得《醫師資格證書》后2年內未注冊者，或者中止醫師執業活動2年以上的，或者《醫師執業注冊管理辦法》第六條規定不予注冊的情形消失的，還須提交由三級醫療機構出具的連續6個月以上的醫師執業培訓及培訓考核合格證書;
2.因《醫師執業注冊管理辦法》第六條規定不予注冊的情形消失的申請者，還需提供相關證明材料;
3.執業助理醫師取得執業醫師資格后申請換發新證的，還須提交原《醫師執業證書》原件(由注冊機關收回)。
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