河南省醫師變更執業注冊申請審核表及填表說明
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依據《執業醫師法》(中華人民共和國主席令第5號)，《醫師執業注冊管理辦法》(國家衛生和計劃生育委員會令第13號)，河南省衛生計生委 河南省中醫管理局落實《醫師執業注冊管理辦法》，醫師變更執業注冊要求申請人提交醫師變更執業注冊申請審核表，下面環球網校分享河南省醫師變更執業注冊申請審核表及填表說明如下，方便大家進行注冊。
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填表說明
1.本表供取得《醫師執業證書》后申請醫師變更執業事項時使用。
2.使用藍色或黑色水筆填寫，內容完整、真實，字跡清楚。
3.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。
4. “學歷”應填寫與申請類別相應的最高學歷。
5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
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依據《執業醫師法》(中華人民共和國主席令第5號)，《醫師執業注冊管理辦法》(國家衛生和計劃生育委員會令第13號)，河南省衛生計生委 河南省中醫管理局落實《醫師執業注冊管理辦法》，醫師變更執業注冊要求申請人提交醫師變更執業注冊申請審核表，下面環球網校分享河南省醫師變更執業注冊申請審核表及填表說明如下，方便大家進行注冊。
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
專業技術職務任職資格 |
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身份證號 |
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所學系、專業 |
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學 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果 |
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何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 |
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其他要說明 的問題 |
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個
人
工
作
經
歷
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時間 |
單位 |
技術職務 |
證明人 |
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注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。
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原執業內容 |
變更后執業內容 |
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機構名稱 |
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執業范圍 |
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其他 |
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變更理由 |
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申請人承諾 |
承諾：本人沒有《醫師執業注冊管理辦法》第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。
申請人簽字： 年 月 日 |
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擬執業機構 意見 |
意 見：
負責人： 印章 年 月 日 |
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擬執業機構所在衛生計生行政部門意見 |
執業級別： 意 見：
執業類別：
執業范圍： 負責人：
執業地點：
印章 年 月 日 |
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醫師變更執業注冊須提交的材料清單
一、變更“執業地點”、變更“主要執業機構”
(一)《醫師變更執業注冊申請審核表》一式2份;
(二)擬執業機構《醫療機構執業許可證》正本復印件;
(三)申請人身份證原件和復印件;
(四)《醫師資格證書》原件和復印件;
(五)《醫師執業證書》原件和復印件;
(六)近期小2寸免冠正面彩色照片3張;
(七)擬執業機構聘用證明(或勞動合同)原件及復印件;
(八)集中變更時，醫療機構需出具申請注冊人員情況匯總表;
(九)因《醫師執業注冊管理辦法》第六條規定不予注冊的情形消失的申請者，還需提供相關證明材料。
二、變更“執業范圍”
(一)《醫師變更執業注冊申請審核表》一式2份;
(二)擬執業機構《醫療機構執業許可證》正本復印件;
(三)申請人身份證原件和復印件;
(四)《醫師資格證書》原件和復印件;
(五)《醫師執業證書》原件和復印件;
(六)近期小2寸免冠正面彩色照片2張;
(七)以下材料中的任何一種：
1.同一類別其他專業高一層次學歷證書及原學歷證書的原件和復印件。
2.同一類別其他專業經三級醫療機構系統培訓或專業進修合計滿2年的考核合格證書原件和復印件。
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