浙江省杭州市分級診療體系的創新與實踐：近年來，浙江省杭州市認真貫徹黨的十八大關于健全分級診療體系的精神，遵循國家衛生計生委建立“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”分級診療體系的原則和要求，堅持政府主導、政策創新和部門聯動，創造性地以醫養護一體化全科醫生簽約服務為載體和突破口，探索建立健全科學的分級診療體系，積極破解“看病難，看病貴”問題，提升了杭城百姓對于醫改的“獲得感”。環球網校分享其“主要做法及工作成效”詳細內容如下：

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　　一、主要做法

　　(一)政府主導，頂層設計推動模式創新。一是強化組織領導。浙江省杭州市政府專門成立了以分管市長為組長，市直各相關部門和城區政府領導為成員的工作協調小組，牽頭研究政策創新，協調解決工作推進中的困難和問題。二是強化政策保障。推動市政府出臺《杭州市推進醫養護一體化智慧醫療服務的實施意見》和《杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案》，在市、區兩級層面共同構建醫養護一體化全科醫生簽約服務模式，成為推進分級診療體系的有效載體。此后，又以市長令頒發實施《杭州市醫養護一體化智慧醫療服務促進辦法》，為建立長效工作機制提供了法制保障。三是強化工作督導。將各地此項工作推進情況納入市政府對區政府的綜合目標考核，定期組織開展工作督查和調研，促進各地政府落實政策，確保工作成效。

　　(二)部門聯動，建立健全政策聯動體系。衛生部門聯合物價、財政、人力社保等部門就調整部分社區衛生服務價格、基本醫療保險醫療康復護理費用結算管理、家庭病床服務規范和激勵機制等出臺政策，突破了原來的政策壁壘，解決了以往基層醫療機構有能力服務卻不能提供有政策支撐的服務，居民有實際需求卻得不到服務的矛盾，保障基層醫療機構功能特色充分發揮，促進了基層首診。一是落實費用保障機制：建立個人及市區財政共同分擔的經費保障政策，簽約服務費為每人每月10元(全年共計120元)，由個人和市、區兩級政府共同分擔。其中簽約對象承擔10%，市財政承擔25%，區財政承擔65%。簽約服務費實行專款專用。條件成熟后，有效簽約服務費由財政、醫保基金和個人共同承擔。二是出臺醫保傾斜政策：簽約居民選擇社區首診可享受相應的醫保優惠政策。市級基本醫療保險參保人員簽約后門診醫保起付標準下降300元;城鄉居民基本醫療保險參保人員簽約后，除門診醫保起付標準下降300元外，通過簽約轉診至上級醫院產生的診治費用按社區報銷比例直接結算。社區衛生服務機構開展簽約服務后，其上門診療服務人次數納入有效門診服務人次統計范圍，根據工作量相應增加社區衛生服務機構醫保年度經費總額。三是完善物價配套政策：兼顧供需雙方的需求，并合理體現服務價值，對家庭病床建床費、家庭病床巡診費、出診費收費標準進行了較大幅度調整，其中建床費調整為80元/人次，家庭病床巡診費調整為40元/人次，中級職稱以下和副高職稱以上醫務人員出診費分別調整到40元/人次和60元/人次。這一政策為基層醫療機構開展家庭病床服務奠定了基礎。

　　(三)提升內涵，吸引簽約居民基層首診。一是強化全科醫生隊伍建設。依托主城區51家社區衛生服務中心的近1200注冊全科醫生，以及配置專科醫師、康復師、藥師、社區護士等助手1000余人，初步組建起一支以簽約居民需求為導向的，覆蓋全域的醫養護一體化簽約服務團隊。杭州市衛生計生委組織開展多個專項的醫養護簽約服務全科醫生技能提高班，參培率達到96.6%。二是豐富簽約服務內涵。杭州市衛生部門通過摸底調查掌握居民的健康服務需求，以需求為導向拓展了全科醫生簽約服務內涵，提供健康管理、社區醫療和雙向轉診、家庭病床和遠程健康監測管理、健康評估四大方面的服務內容。為居民免費開通杭州市居民健康互動平臺，整合市級醫院和社區衛生服務機構診療記錄、體檢記錄等個人健康服務信息，開展信息查詢和咨詢服務，每年提供健康評估服務，根據簽約對象健康評估情況及實際需求，選擇相應的醫養護一體化健康“服務包”，并可根據簽約服務對象的需要，在符合家庭診療服務相關規定和確保醫療安全的前提下，提供居家醫療、護理、遠程健康監測管理等服務。居民到簽約全科醫生處就診，可享受優先就診、優先轉診等服務，由全科醫生為需要上轉的患者預約相關醫院、專科及老師，轉出后全科醫生會進行追蹤和參與治療，回社區后全科醫生及其團隊還會對其做好隨訪及后續健康管理服務。

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　　(四)搭建平臺，發揮智慧醫療助推作用。一是建設“預約診療”平臺為雙向轉診建立了技術通道。2014年建立了全市統一的連接所有市級醫院和城區51家社區衛生服務中心的雙向轉診平臺，具有轉診預約、轉診檢查、電子病歷上載下傳、轉診滿意度評價等功能。同時，建立了相關工作機制，市級醫院提前兩周開放固定號源到雙向轉診平臺，并指定科室專門負責社區轉診，促進轉診平臺發揮成效。平臺建成后還吸引了浙二醫院、邵逸夫醫院等省級醫院加入平臺，目前共有23家省、市醫院納入其中，擴大了雙向轉診的范圍。二是“智慧醫療”舉措促進診療流程便捷化和一體化。2012年下半年起在市級公立醫院推出市民卡診間結算等便民舉措，顛覆傳統的診療流程，平均每名患者就診時間至少縮短1小時以上。同時，積極向基層醫療機構推廣，全市39家縣級醫院、84家社區衛生服務中心和276家社區衛生服務站推廣實施了市民卡“診間結算”，基本實現全市通用，使病人在基層同樣能夠享受到與大醫院同質的服務。三是打造移動健康服務平臺，提高醫患互動便捷性。各地充分利用移動互聯技術，研發聯通社區醫療機構和居民的醫養護一體化服務應用系統。如西湖區推出手機APP“社區健康通”服務，通過“社區健康通”能免費跟簽約全科醫生在線交流，查詢社區就診時的體檢記錄、檢查結果等，必要時提供已對接省市級醫院雙向轉診服務;下城區推出了“下城衛生”微信平臺，不僅每天推送健康知識和養生常識，還可以在家查詢社區就診時的檢驗單和體檢報告;拱墅區推出移動終端掛號、信息查詢、滿意度測評和移動隨訪的“掌上通”健康APP。

　　(五)資源下沉，促進優質醫療資源共享。一是建立市、縣兩級醫院緊密型合作辦醫模式。市級醫院長期下派管理及技術團隊全面參與托管醫院的運行管理，提升托管醫院的管理水平和業務能力。杭州市政府就市級醫院托管縣級醫院增加財政投入，每托管一家醫院每年給予專項經費100萬元(重點托管的每年50萬元)，縣政府根據評估結果增加對縣級醫院的投入，建立了政府擔當、衛生指導、醫院結對、重點發展、全面提升的運行格局。現共有6家市屬三甲醫院托管了18家縣級醫院。二是全面推行基于信息技術的優質資源共享。在9個城區依托5家市屬三甲醫院與51家社區衛生服務中心建立影像、心電、消毒、慢病聯合診療等“四大中心”，在7個區、縣(市)由縣級醫院與基層醫療衛生機構建立臨床檢驗、影像、病理、心電、消毒供應等“五大中心”，實現優質醫療資源的共建共享。同時，依托杭州市第一人民醫院集團，建立輻射縣級醫院的杭州市域醫學影像、病理、產前篩查診斷中心和危重孕產婦搶救遠程會診中心，進一步聯結了市、縣和鄉鎮(街道)三級診療服務體系。浙江省杭州市衛生計生委聯合市財政局通過統一安排財政經費購買服務，會診費用每年年底按相關市屬醫院實際開展會診量進行統一結算后劃撥，基層醫療衛生機構通過會診中心提交市級醫院會診的，一律不承擔會診費用，也不得向病人收取會診費用，確保患者能夠就近在家門口的社區衛生服務機構享受市級醫院提供的免費遠程會診服務。三是探索醫聯體改革。以市級三級甲等綜合醫院為牽頭單位，聯合周邊區域內社區衛生服務中心，以診療服務、技術指導、人員培訓、雙向轉診、健康信息等醫療業務的整合管理為紐帶組成的跨行政隸屬關系、跨資源所屬關系的醫療機構聯合體，實施醫療資源統籌管理、有序開展雙向轉診、慢病治療藥品的統一配送、鞏固和深化全科醫生簽約服務、強化社區衛生服務中心醫務人員的業務指導培訓。強化醫療服務的協同性、連續性，使居民能夠就近享受到便捷、優質、連續的同質化基本醫療服務。

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　　(六)強化考核，充分調動簽約服務積極性。建立由衛生計生、財政、人力社保等部門共同參與的醫養護一體化簽約服務考核機制和三級考核制度。原則上市級考核每年組織一次(第三方考核)，區級考核每年兩次，各開展醫養護一體化簽約服務機構對全科醫生簽約服務工作情況考核每季度至少一次。2015年重點考核指標為：簽約居民對簽約服務的知曉情況;簽居民對簽約醫生的知曉情況;簽約居民對簽約服務的滿意情況;簽約居民在社區衛生服務中心(站)就診、轉診情況;家庭病床服務情況。市級考核以抽查為主，覆蓋到每位參與簽約服務的全科醫生。考核過程注重考核指標完成情況及抽查復核真實性。區級和社區衛生服務中心(站)的考核各地應結合實際情況制定相應的考核要求。市級考核質量指標五項相加在9分及以上為優質簽約服務，8分為良好簽約服務，7分為合格簽約服務。強化考核結果運用，市財政對有優質簽約數量進行35元/人補助，8分以上按30元/人補助，7分以上按25元/人補助。原則上簽約服務經費70%用于全科醫生及團隊。20%用于社區衛生服務中心統籌。10%用于簽約服務工作管理人員，由轄區衛生行政部門統籌。預計簽約服務1000人的全科醫生團隊經考核后，為簽約居民服務一年可增加收入7萬元左右。

　　(七)廣泛宣傳，提高群眾知曉率和參與度。一項好的政策，還需要通過反復的宣傳，才能讓老百姓知道自己能從中得到什么實惠，只有知道了政策對自己帶來的好處，才會真正理解和支持政府部門的苦心。只有更多的群體參與和利用，改革和探索才真正取得實效。市政府辦公廳、市衛生計生委、市人力社保局聯合召開媒體溝通會，通過在杭主流媒體廣泛開展宣傳。各地按照“統一內容、統一主題、統一宣傳”三統原則，通過新聞媒體宣傳、張貼宣傳畫、派發宣傳折頁、全科醫生診室宣傳、進社區宣傳和入戶宣傳等多種途徑，對簽約服務的相關政策、優惠舉措、操作流程和服務內容等進行詳盡的解讀，讓老百姓在完全接受的基礎上主動參與其中。

　　二、工作成效

　　杭州市以醫養護一體化全科醫生簽約服務為主要內容的一系列綜合舉措在較短的時間里取得了進展和成效，并日益凸顯了其在推動分級診療模式上的積極作用。

　　(一)全科醫生簽約覆蓋面逐年擴大。2014年主城區(包括6個城區和2個功能區)率先試點，2015年度主城區全面推開，簽約居民數累計達52萬人，其中慢性病病人簽約19.5萬人，參與簽約的全科醫生數841人。2016年度主城區簽約71.5萬人，較上一年度增加近20萬人，簽約覆蓋率達28%，重點人群覆蓋率達65%，參與簽約的全科醫生達1161名。2016年已經啟動了2017年的簽約工作，簽約覆蓋率計劃達30%以上，目前已經簽約445683人，重點人群占68.09%，老年人占67.21%、慢病患者占44.32%。

　　(二)市級公立醫院與基層醫療機構的協作機制進一步健全。在市、區兩級衛生行政部門主導下，各市屬綜合性醫院與周邊社區衛生服務中心通過“四大中心”，進一步密切了協作關系。由于基層醫療機構能力的提升，以及聯合會診中心的支持作用，以往許多需要在省、市醫院診治的疑難病例在基層醫療機構得到了確診和治療。比如自2013年開通醫學影像會診中心、2014年開通臨床心電會診中心以來，市級醫院堅持通過遠程會診平臺為在社區衛生服務中心首診的疑難病例提供了免費會診服務，已累計提供心電會診和影像會診1.4萬余例和7200余例。

　　(三)社區首診、雙向轉診的分級診療機制進一步確立。開展醫養護一體化簽約服務后，醫患雙方關系密切程度大大增強，居民選擇自己信任的全科醫生進行簽約后，小病在社區，需要向上級醫院轉診時可以得到全科醫生的建議，并由全科醫生通過雙向轉診平臺預約相關醫院、相關專科及老師的就診時間，轉出后全科醫生還會對病情進行追蹤，參與治療方案選擇和費用管理，回到社區后又能及時得到康復指導和幫助，真正實現了全人全程健康管理服務。在建立區域緊密型醫聯體的基礎上，所有市屬醫院都與社區衛生服務中心建立雙向轉診型醫聯體，同時，通過雙向轉診網絡平臺，可以方便地雙向傳遞診療信息，實現無縫銜接。這些機制使得簽約居民得到了實惠，在社區就診的居民明顯增加。2015年主城區社區衛生服務機構的門急診總量達937.7萬人次，較上年增長13.35%。2015年社區衛生服務中心通過轉診平臺為簽約對象提供轉診服務45.8萬人次。簽約病人在社區衛生服務中心的就診率達61.09%。

　　(四)政府和社會對衛生系統的美譽度進一步增強。據浙江省杭州市綜合考評委員會辦公室組織的第三方測評結果顯示，醫養護一體化工作在鼓勵主城區市民基層首診方面取得一定成效，簽約服務本身總體評價較好，總體滿意率為95.2%，94.8%的受訪者表示愿意根據病情，優先考慮在社區醫院進行就診。政治局委員、國務院副總理劉延東2015年11月專程視察了杭州市的社區衛生服務機構，對杭州市的簽約服務和社區衛生工作給予了高度評價，醫養護一體化還入選了2014年度浙江省衛生計生十件大事和2015年度杭州市精神文明十件大事。

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