蛛網膜下腔出血

　　1.概念

　　蛛網膜下腔出血(SHA)是指各種原因導致腦血管突然破裂，血液流至蛛網膜下腔的統稱。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現，其中70%～80%屬于外科疾病。

　　臨床上將蛛網膜下腔出血分為自發性和外傷性兩類。其中自發性蛛網膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。

　　2.自發性珠網膜下腔出血的病因

　　自發性蛛網膜下腔出血常見的病因為顱內動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發性蛛網膜下腔出血的70%，前者較后者多見。其他原因有高血壓動脈硬化、腦底異常血管網癥(煙霧病)、顱內腫瘤卒中、血液病、多種感染引起的動脈炎、抗凝治療的并發癥，但均屬少見。

　　【真題庫】2.蛛網膜下腔出血最常見的病因是?

　　A.腦外傷 ?

　　B.出血性疾病 ?

　　C.抗凝治療?

　　D.腦血管畸形 ?

　　E.腰椎穿刺損傷?

　　答案：D

　　解析：蛛網膜下腔出血是各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網膜下腔的統稱。臨床上將蛛網膜下腔出血分為自發性和外傷性兩類。自發性蛛網膜下腔出血最常見的病因為顱內動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發性蛛網膜下腔出血的70%，前者較后者多見。其他原因有：動脈硬化、腦底異常血管網癥 (煙霧病)、顱內腫瘤卒中、血液病、動脈炎、腦炎、腦膜炎及抗凝治療的并發癥。(參考本科第六版教材第291頁)

　　【ZL】2.自發性蛛網膜下腔出血最常見的病因是(2002)(此題出題不嚴密，應改為：自發性…)

　　A.腦外傷 ?

　　B.出血性疾病 ?

　　C.抗凝治療?

　　D.腦血管畸形 ?

　　E.腰椎穿刺損傷?

　　協和習題.有一自發性蛛阿膜下腔出血病人，其最常見的病因是

　　A顱內動脈瘤

　　B腦血管畸形

　　C腦動脈硬化

　　D煙霧病

　　E腫瘤卒中

　　答案;A

　　3.臨床表現

　　(1)出血癥狀：患者發病突然，發病前多數病人有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。患者突然劇烈頭痛，惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數病人可出現精神癥狀，如煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。以一過性意識不清多見，嚴重者呈昏迷狀態，甚至出現腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發作。

　　有的患者不出現眩暈、項背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征(頸部抵抗，克氏征、布氏征、拉賽哥氏征陽性)明顯，常在蛛網膜下腔出血后1～2天內出現。多數病人出血后經對癥治療，病情逐漸穩定，意識情況和生命體征好轉，腦膜刺激癥狀減輕。

　　顱內動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時治療，一部分病人可能會再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內。也有數月甚至數十年后再次破裂出血的。

　　(2)顱神經損害：以一側動眼神經癱瘓常見，占6%～20%，提示同側頸內動脈-后交通動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。

　　(3)偏癱：本病在出血前后產生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運動區皮質和其傳導束所致。

　　(4)視力視野障礙：蛛網膜下腔血液可沿視神經鞘伸延，眼底檢查25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血，這種出血在發病后1小時以內即可出現，這是診斷蛛網膜下腔出血的有力證據。出血量過大時，血液可浸入玻璃體內，引起視力障礙。10%～20%患者可見視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產生雙顳偏盲或同向偏盲。

　　(5)約1%的顱內動靜脈畸形的顱內動脈瘤患者還可出現顱內雜音。部分蛛網膜下腔出血患者發病后數日可有低熱，屬出血后吸收熱。

　　【真題庫】1.下列各項不符合蛛網膜下腔出血的是?

　　A.劇烈頭痛?

　　B.頸項強直?

　　C.血性腦脊液?

　　D.偏癱?

　　E.嘔吐?

　　答案：D?

　　【ZL】1.下列各項不符合蛛網膜下腔出血的是?(2000)(此題嚴格上無正確答案!)

　　A.劇烈頭痛?

　　B.頸項強直?

　　C.血性腦脊液?

　　D.偏癱?

　　E.嘔吐?

　　【真題庫】2.男，21歲，右側肢體抽搐2年。突然昏迷1小時。查體：神志淺昏迷，左側肢體偏癱。CT顯示右額葉腦內血腫，臨床診斷最可能是?(2003)

　　A.原發性癲癇?

　　B.腦動脈硬化?

　　C.腦動脈瘤?

　　D.腦血管畸形?

　　E.高血壓腦出血?

　　答案：D?(2003)

　　解析：年輕人有抽搐病史，突然發病，CT診斷為顱內出血，其最常見的病因為腦血管畸形破裂。?腦動脈硬化和高血壓腦出血最常見于老年人，腦動脈瘤常見于中、老年人，一般無抽搐病史，常表現為蛛網膜下腔出血。

　　腦膜刺激征參考資料：

　　腦膜刺激征是臨床上常見的體征，為出血性腦血管病血液流入到蛛網膜下腔，或炎癥刺激了脊髓神經根，由其支配的相應肌群，所出現的一種防御反應性肌痙攣現象。主要表現為頸強直、克尼格氏征陽性等。檢查方法如下：

　　(1)頸強直患者仰臥，檢查者用手輕輕托患者頭部，被動使其前屈，正常者下頜可接觸前胸。如下頜不能接近前胸，且有阻力時，則提示有頸強直。

　　(2)克尼格氏征(屈膝直腿試驗)　患者仰臥，膝屈成直角，然后被動使小腿伸直，正常時不受限制，如不能伸直，出現阻力與疼痛時，則以膝關節形成的角度來判定，小于135度時為陽性。出血性腦血管病由于屈肌痙攣，伸膝受限，克尼格氏征常為陽性。

　　(3)拉賽哥氏征(直腿試驗)　患者仰臥，兩腿伸直。檢查者抬舉患者下肢(膝伸直)，與髖關節成角，小于70°，并有疼痛與抵抗者為陽性。

　　(4)布魯辛斯基征

　　①頸征　病人仰臥，檢查者用右手托起患者頭部，并用力前屈其頸部，若患者的膝關節及髖關節同時屈曲者為陽性。

　　②腿征　患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者持一側下肢在髖關節部向腹部屈曲，若另一側下肢也自動同時屈曲者為陽性。

　　4.鑒別診斷

　　5.處理原則

　　(1)首先應明確是否為蛛網膜下腔出血：CT對診斷蛛網膜下腔出血很有幫助。在有CT的條件下，應立即為患者做頭部CT檢查。蛛網膜下腔出血在 CT可表現為腦溝、腦池或外側裂中有高密度影。某些患者同時可見腦室積血，血液可波及一個或全部腦室，或在腦實質內或溝裂中形成血腫。有時CT還可確定出血原因，如增強掃描后可見動靜脈畸形影像等。

　　CT已能確診的蛛網膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿檢查。因為伴有顱內壓增高蛛網膜下腔出血的患者，腰穿時可能誘發腦疝。再者，如因動脈瘤破裂造成的蛛網膜下腔血，腰穿時的疼痛刺激，以及患者精神緊張，會導致動脈瘤再次破裂出血。

　　腦血管造影或數字減影腦血管造影，對于自發性蛛網膜下腔出血患者，是確診的必須手段。盡早腦血管造影檢查，能及時明確動脈瘤部位、大小、單發或多發，動靜脈畸形的供血動脈和引流靜脈情況，還可以了解側支循環情況。對懷疑脊髓血管畸形的患者還應行脊髓血管造影。腦血管造影應行股動脈插管全腦血管連續造影。

　　對自發性蛛網膜下腔出血，只給對癥治療，而不行腦血管造影明確診斷的，會造成動脈瘤或動靜脈畸形等疾病的漏診。

　　(2)藥物治療：目的是制止繼續出血，防止繼發性腦血管痙攣。患者需住院治療，絕對臥床休息。給予鎮靜治療，有便秘者，可服用緩瀉劑。血壓高者應降壓治療。

　　為防止動脈瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30分鐘滴完，以后持續靜點 1g/h，維持12～24小時，以后每日靜滴24g ，持續7～10天，改口服逐漸減量共用3周左右。腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成的可能;②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理鹽水緩慢靜注，每日2～3次;③止血環酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。

　　為防止繼發性血管痙攣可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平。

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