擠壓綜合征

　　【概述】

　　擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。

　　一、病因病機

　　1.肌肉缺血性壞死 組織受到較長時間的壓迫并解除外界壓力后，局部可恢復血液循環。但由于肌肉因缺血而產生類組織胺物質，從而使毛細血管床擴大，通透性增加，肌肉發生缺血性水腫，體積增大，造成肌內壓上升，肌肉組織的局部循環發生障礙，形成缺血一水腫惡性循環，最終將發生缺血性壞死。

　　2.腎功能障礙 隨著肌肉的壞死，肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子及酸性代謝產物等有害物質大量釋放，在傷肢解除外部壓力后，通過血液循環進入體內，加重了創傷后機體的全身反應，造成腎臟損害。

　　腎缺血和組織破壞所產生的對腎臟有害的物質，是導致腎功能障礙的兩大原因，其中腎缺血是主要原因。

　　綜上所述，擠壓綜合征的發生主要是通過創傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血兩個中心環節，導致急性腎功能衰竭。

　　二、診斷

　　(一)診斷要點

　　1.病史 了解致傷原因和方式，肢體受壓和腫脹時間，全身及局部癥狀等。

　　2.臨床表現

　　(1)局部癥狀：疼痛，肢體腫脹，皮膚有壓痕，變硬，皮下瘀血，皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍有水泡形成。

　　(2)全身癥狀：患者出現頭目昏沉，食欲不振，面色無華，胸悶腹脹，大便秘結等癥狀。嚴重者心悸、氣急，甚至發生面色蒼白，四肢厥冷，汗出如油等脫癥(休克)。擠壓綜合征主要特征表現如下：①休克：部分傷員早期可不出現休克，或休克期短而未發現。有些傷員因擠壓傷強烈刺激，可迅速產生休克，而且不斷加重。②肌紅蛋白尿;是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。傷肢解除壓力后，24小時內出現褐色尿或自述血尿，應該考慮肌紅蛋白尿。在傷肢減壓后3～12小時達高峰，以后逐漸下降。③高血鉀癥：在少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時內上升到致命水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮質血癥：非蛋白氮、尿素氮迅速升高，臨床上可出現神志不清，呼吸深大、煩躁煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現。若尿比重低于1.018以下者，是診斷的主要指標。

　　3.實驗室檢查

　　(1)尿液檢查：早期尿量少，比重在l.020以上，尿鈉少于60mmol/L，尿素多于0.333mmol/L。少尿或無尿期，尿量少或尿閉，尿比重低，固定于1.010左右，尿肌紅蛋白陽性，尿中含有蛋白、紅細胞或見管型。尿鈉多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L。多尿期及恢復期一般尿比重仍低，尿常規可漸恢復正常。

　　(2)血色素、紅細胞計數、血細胞比容：以估計失血、血漿成分?失、貧血或少尿期水潴留的程度。

　　(3)血小板、出凝血時間：可提示機體凝血、溶纖機理的異常。

　　(4)谷草轉氨酶，肌酸磷酸激酶(CPK)測定：可了解肌肉壞死程度及其消長規律。

　　(5)血鉀、血鎂、血肌紅蛋白測定：了解病情的嚴重程度。

　　4.臨床分級

　　(1)一級：肌紅蛋白尿試驗陽性，肌酸磷酸激酶大于l萬單位，而無急性腎衰等全身反應者。

　　(2)二級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，出現低血壓者。

　　(3)三級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。

　　三、治療方法

　　(一)現場急救處理

　　(1)搶救人員應迅速進入現場，及早解除重物壓力。

　　(2)傷肢制動，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛。

　　(3)傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中。

　　(4)傷肢不宜抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環。

　　(5)傷肢有開放傷口和活動性出血者應止血，但避免應用加壓包扎和止血帶。

　　(6)飲用堿性飲料(每8g碳酸氫鈉溶于1000～2000ml水中，再加適量糖及食鹽)，既可利尿，又可堿化水化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。不能進食者，可用等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液靜脈點滴。

　　(二)傷肢處理

　　1.早期切開減張 使筋膜間隔區內組織壓下降。適應證為：①有明顯擠壓傷史。②有1個以上筋膜間隔區受累，明顯腫脹，有水泡及相應的運動感覺障礙者。⑧尿液肌紅蛋白試驗陽性。

　　2.截肢適應證

　　(1)患肢無血運或有嚴重血運障礙，估計保留后無功能者。

　　(2)全身中毒癥狀嚴重，經切開減張等處理，不見癥狀緩解，并危及病人生命者。

　　(3)傷肢并發特異性感染，如氣性壞疽等。