2011臨床助理醫師考試要點：腹部損傷診斷 $lesson$

　　(一)有無內臟損傷

　　1.為防漏診，必須做到：

　　(1)詳細了解受傷史。

　　(2)觀察全身情況，防治休克。

　　(3)全面體檢，重點突出。

　　(4)必要的實驗室檢查。

　　2.發現下列情況之一者，應考慮有腹內臟器損傷：

　　(1)早期出現休克征象者(尤其是出血性休克)。

　　(2)有持續性甚至進行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者。

　　(3)有明顯腹膜刺激征者。

　　(4)有氣腹表現者。

　　(5)腹部出現移動性濁音者。

　　(6)有便血、嘔血或尿血者。

　　(7)直腸指檢發現直腸前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。

　　(二)什么臟器損傷 實質性臟器破裂主要表現是內出血。空腔臟器破裂主要表現腹膜炎的表現。2類器官同時破裂，內出血和腹膜炎的表現可同時出現。

　　1.有惡心、嘔吐、便血、氣腹提示胃腸道損傷，再結合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯部位和程度確定損傷器官。

　　2.有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系統損傷。

　　3.有膈面腹膜刺激表現同側肩部牽涉痛，提示上腹臟器損傷，以肝、脾破裂多見。

　　4.有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂可能。

　　5.有骨盆骨折者，提示直腸、膀胱、尿道損傷可能。

　　(三)是否有多發損傷 分4種形式：(1)除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷。(2)腹內某一臟器多處破裂。(3)腹內有1個以上臟器損傷。(4)腹部以外損傷累及腹內臟器。

　　腹部閉合性損傷診斷的關鍵在于確定有無(B)

　　A.休克B.內臟損傷C.腹壁損傷D.腹膜后血腫E.顱腦損傷

　　腹部閉合性損傷患者，最有價值的癥狀體征(B)

　　A.腹部壓痛B.腹膜刺激征C.腸鳴音亢進D.腸鳴音減弱E.惡心，嘔吐

　　(四)診斷遇困難怎么辦

　　1.輔助檢查

　　(1)診斷性腹腔穿刺術和灌洗術：是診斷腹腔內臟損傷最有價值的方法。抽不到液體并不能完全排除內臟損傷的可能性，必要時可行腹腔灌洗術。

　　(2)X-ray：胸腹部X-ray檢查可觀察到膈下積氣、腹內積液以及某些臟器的大小、形態和位置的改變，這些對腹內臟器損傷的診斷有一定幫助。

　　(3)B超(BUS)：可探測某些實質性內臟的外形和大小，并測知腹腔內是否有積液，損傷所致肝、脾實質內血腫的存在和演變。

　　(4)其他：實驗室檢查、CT、放射性核素掃描、腹腔鏡。

　　2.嚴密觀察

　　(1)每15～30min測定一次脈率、呼吸和血壓。

　　(2)每30min檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變。

　　(3)每30～60min測定一次RBC、Hb和Hct，了解是否有所下降，復查WBC是上升。

　　(4)必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術和灌洗術。

　　觀察期間應做到：

　　(1)不隨意搬動傷者，以免加重傷情。

　　(2)不注射止痛劑，以免掩蓋傷情。

　　(3)不給飲食，以免萬一有胃腸穿孔而加重腹腔污染。

　　觀察期間還應進行以下處理：

　　(1)積極補充血容量，并防治休克。

　　(2)注射廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹內感染。

　　(3)懷疑空腔臟器破裂或有明顯腹脹時，應進行胃腸減壓。

　　3.剖腹探查

　　(1)腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者。

　　(2)腸鳴音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者。

　　(3)全身情況有惡化趨勢，如出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升者。

　　(4)紅細胞計數進行性下降者。

　　(5)血壓由穩定轉為不穩定甚至下降者。

　　(6)胃腸道出血者。

　　(7)積極救治休克而情況不見好轉或繼續惡化者。

　　腹部損傷行腹腔穿刺抽得不凝血液，應考慮診斷為(B)

　　A.空腔臟器破裂B.實質臟器破裂C.后腹膜血腫D.誤穿入腹腔血管E.前腹壁血腫