臨床助理醫師考試輔導：繼發性腹膜炎治療 $lesson$

　　(一)非手術療法

　　1.體位：半臥位，休克患者取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高20°的體位。

　　2.禁食水、胃腸減壓。

　　3.靜脈輸液：靜脈及時補充液體，并急查血電解質和血氣，糾正水、電解質及酸堿失衡。詳細記錄尿量。有休克時先積極治療休克，必要時輸血或血漿。

　　4.抗生素：預防化學性腹膜炎繼發感染，已合并感染者更為必要。開始按引起腹膜炎的病因和炎癥程度選用抗生素。下消化道穿孔時常產生復雜的混合感染，應聯合應用抗生素。感染菌種及藥敏明確后，及時調整抗生素。

　　5.補充熱量和營養支持。

　　6.鎮靜、止痛、吸氧。

　　(二)手術

　　1.適應證

　　(1)經短期(6～8h)非手術治療(一般≯12h)，腹膜炎癥狀和體征不緩解或反而加重者。

　　(2)腹腔內原發病變嚴重，如胃腸道穿孔、膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內臟器損傷破裂、胃腸手術后短期內吻合口瘺。

　　(3)腹腔內炎癥嚴重，有大量積液，腸麻痹重或中毒癥狀明顯，尤其是有休克表現者。

　　(4)腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。

　　2.方法

　　(1)積極處理原發病：根據原發病灶的部位，采用相應的切口;診斷不明者，一般均采用右側經腹直肌小切口，探查后，再根據需要向上或向下延長切口。開腹后先將腹腔內滲出液盡量吸凈，有大網膜包裹或渾濁液體積存處通常是原發病灶的部位，明確后除非懷疑仍有其他病灶(如外傷)，最好不要廣泛探查，以免感染擴散或加重毒素吸收。原發病灶爭取去除。如病灶充血嚴重和周圍緊密粘連不易切除，或病人情況不能耐受時，則根據情況只做造瘺或修補，局部置管引流。

　　(2)徹底清理腹腔：在處理原發病灶后，如果是局限性腹膜炎應吸凈滲液，不宜沖洗，如果是彌漫性腹膜炎，環球網校整理 可用甲硝唑和等滲鹽水沖洗。

　　(3)充分引流：腹腔感染不嚴重，原發病灶處理滿意時，無需放置腹腔引流管。如下情況必須放置腹腔內引流物：①壞疽病灶未能切除或有大量壞死組織未能清除時;②壞疽病灶雖已切除，但因縫合處組織水腫，可能影響愈合時;③腹腔內繼續有較多的滲液或滲血時;④局限性膿腫。通常采用煙卷引流、橡膠管、硅膠管或雙套管引流。

　　(4)術后處理：有休克史或感染嚴重的病人，術后應加強重癥監護。麻醉恢復后，取半臥位，保持胃腸減壓通暢，直至胃腸道功能恢復。注意水和電解質的補充，嚴重病人及早給予全胃腸道外營養，加強抗生素的應用。分期手術如結腸造口、膽囊造口、闌尾膿腫引流的病人，完全恢復后，根據情況行擇期治愈性手術。