下消化道出血診斷 $lesson$

　　1.除外上消化道出血

　　(1)下消化道出血一般為血便或暗紅色大便，不伴有嘔血。但出血量大的上消化道出血也可表現為暗紅色大便。

　　(2)高位小腸出血乃至右半結腸出血，如血液在小腸停留較久亦可呈柏油樣。

　　遇到這類情況，應常規做胃鏡檢查除外上消化道出血。

　　2.下消化道出血的定位及病因診斷

　　(1)病史

　　1)年齡：老年患者以大腸癌、結腸血管擴張、缺血性腸炎多見。兒童以Meckel憩室、感染性腸炎、幼年性息肉、血液病多見。

　　2)出血前病史：結核病、血吸蟲病、腹部放療史均可引起相應的腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可以引起缺血性腸炎。在血液病、風濕性疾病病程中發生的出血應考慮原發病引起的腸道出血。

　　3)糞便顏色、性狀：血色鮮紅，附于糞便表面多為肛門、直腸、乙狀結腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂。右側結腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時間長可呈柏油樣便。小腸出血與右側結腸出血相似，但更易呈柏油樣便。粘液膿血便多見于潰瘍性結腸炎、菌痢，大腸癌特別是直腸、乙狀結腸癌有時也可出現粘液膿血便。

　　4)伴隨癥狀：伴有發熱可見于腸道炎癥狀病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病及風濕性疾病引起的腸出血也可多伴發熱。伴不完全性腸梗阻癥狀常見于Crohn病、腸套疊、腸結核、大腸癌。上述情況常伴有不同程度腹痛，而不伴明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變。

　　(2)體格檢查

　　1)皮膚粘膜有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張;淺表淋巴結有無腫大。

　　2)腹部查體要全面細致。特別注意腹部壓痛及腹部包塊。

　　3)一定要常規檢查肛門直腸，注意肛裂、痔、瘺管等;直腸指診有無腫物。

　　(3)實驗室檢查：血、尿、糞便常規檢查和生化檢查。懷疑傷寒者做血培養和肥達試驗。懷疑結核做結核菌素試驗。懷疑全身性疾病者做相關檢查。

　　(4)內鏡及影像學檢查 除某些感染性腸炎如傷寒、痢疾、壞死性腸炎之外，絕大多數下消化道的定位和病因需依靠影像學檢查確診。

　　1)結腸鏡檢查：診斷大腸和回腸末端病變的首選檢查方法。其診斷敏感性高、可以發現活動性出血、活檢病理組織可以判斷病變性質。檢查時應注意，如有可能，無論在何處發現病灶均應將鏡端送至回腸末段，稱全結腸檢查。

　　2)X-ray鋇劑造影：一般要求在大出血停止至少3d后進行。多用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進行氣鋇雙重造影。優點是基層醫院已普及，患者較易接受。缺點是對較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變易漏診，有時無法確定病變性質。因此對X-ray鋇劑造影檢查陰性的下消化道出血需進行結腸鏡檢查，已做結腸鏡全結腸檢查患者則不強調X-ray鋇劑灌腸檢查。

　　小腸X-ray鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法，但敏感性低、漏診率相當高。小腸鋇雙重造影一定程度提高診斷正確率，但有一定難度，要求進行插管法小腸鋇劑灌腸。

　　3)放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影：必須在活動性出血時進行，適用于：內鏡檢查(特別是急診內鏡檢查)及X-ray鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血;因為嚴重急性大出血或其他原因不能進行內鏡檢查者。可根據情況選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢查，必要時亦可2種檢查先后進行。

　　放射性核素掃描是靜脈推注99m锝標記的患者自體RBC做腹部掃描，在出血速度>0.1ml/min時，標記RBC在出血部位溢出形成濃染區，由此可判斷出血部位，并且可監測出血達24h。該檢查創傷小，但存在假陽性和定位錯誤，可作為出血初步定位。本檢查對Mechel憩室合并出血有重要診斷價值，約90%Mechel憩室合并出血患者有異位胃粘膜存在，而異位胃粘膜對锝有濃聚作用。

　　對持續性大出血患者宜及時進行選擇性腹部血管造影，在出血量>0.5ml/min時，可發現造影劑在出血部位溢出，有比較準確的定位價值。對于某些血管病變如血管畸形和血管瘤、血管豐富的腫瘤還有定性價值。

　　4)膠囊內鏡或雙氣囊小腸鏡檢查：小腸鏡可以直接觀察十二指腸遠側段及空腔近側段出血病變。近年，采用膠囊內鏡給患者吞服，內鏡在胃腸道拍攝發圖像通過無線電發送至體外接收器進行圖像分析，初步研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查。

　　(5)手術探查：各種檢查不能明確出血灶，而持續大出血危及患者生命，必須手術探查。有些微小病變特別是血管病變手術探查亦不易發現，此時可借助術中內鏡檢查幫助尋找出血灶。

　　3.下消化道出血的診斷步驟

　　(1)多數下消化道出血有明顯血便，結合臨床及必要實驗室檢查，通過結腸鏡檢查，必要時配合小腸X-ray鋇劑造影檢查，確診一般不難。

　　(2)多次胃鏡及結腸鏡檢查均未能發現出血病變，多數為小腸出血。在出血停止期，應對小腸做重點檢查。

　　(3)在出血停止期，先行小腸X-ray鋇劑檢查;在出血發作期，應及時做99m锝標記RBC靜脈注射腹部放射性核素掃描或(和)腹腔動脈造影，以期發現出血部位及病變。

　　(4)若上述檢查結果陰性，可選擇膠囊內鏡或(和)雙氣囊小腸鏡檢查。

　　(5)出血不止危及生命者手術探查，探查時可輔以術中內鏡檢查。

2011臨床執業醫師報考直通車