臨床助理醫師考試輔導:股骨頸骨折

　　概述

　　髖關節是軀干與下肢的重要連接裝置與承重結構，主要由股骨頭、頸與髖臼共同構成。股骨頸的長軸線與股骨干縱軸線之間形成頸干角，為110°-140°，平均為127°兒童頸干角大于成人。成人股骨頭的血液供應有多種來源：①股骨頭圓韌帶內的小凹動脈，提供股骨頭凹部的血液循環;②股骨干滋養動脈升支，沿股骨頸進入股骨頭;③旋股內、外側動脈的分支，是股骨頭、頸的重要營養動脈。股骨頸骨折(fracture of the fenoral neck)常發生于老年人，隨著人的壽命延長，其發病率日漸增高。其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個主要問題。

　　病因和發病機制

　　中老年人發生骨折有兩個基本因素，一是骨強度下降，二是老年人髖周肌群退變，不能有效地抵消髖部有害應力。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴重損傷所致，且多見于不穩定型。

　　一、按骨折部位分類

　　1、股骨頭下骨折骨折線在股骨頭下，損傷旋股內、外側動脈發出的營養血管支，使股骨頭的血液供應中斷，僅有股骨頭圓韌帶內的小凹動脈提供是少量供血，導致股骨頭缺血嚴重，發生股骨頭缺血性壞死。

　　2、經股骨頸骨折骨折線在股骨頸中部，呈斜形，多有一三角形骨塊與股骨頭相連。骨折損傷股骨干滋養動脈升支，導致股骨頭供血不足，易發生股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合。

　　3、股骨頸基底骨折骨折線位于股骨頸大、小轉子之間連線處。旋股內、外側動脈的分支提供血液循環，故對骨折部的血液供應影響不大，骨折容易愈合。

　　二、按X線表現分類

　　1、內收骨折遠端骨折線與兩側髂嵴連線的夾角(Pauwells角)大于50°，為內收骨折，屬于不穩定型骨折，因為其骨折面接觸較少，容易移位。Pauwells角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不穩定。

　　2、外展骨折遠端骨折線與兩側髂嵴連線的夾角小于30°，為外展骨折，屬于穩定性骨折。若處理不當，如過度牽引，外旋、內收，或過早負重等，也可發生移位，成為不穩定性骨折。

　　三、按移位程度分類

　　1、不完全骨折僅有部分骨完整性破壞，股骨頸的一部分出現裂紋，類似于骨折的裂紋骨折。

　　2、完全性骨折骨折線貫穿股骨頸，骨結構完全破壞。可分為：(1)無移位的完全性骨折;(2)部分移位的完全骨折;(3)完全移位的完全骨折。

　　臨床表現

　　一、畸形 患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之間。

　　二、疼痛 移動患肢時髖部疼痛明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩擊時，髖部感疼痛。

　　三、功能障礙 移位骨折病人在傷后不能坐起或站立。有時傷后并不立即出現功能障礙，仍能行走，數天后髖部疼痛逐漸加重，才出現不能行走。

　　實驗室及其他檢查

　　一、肢體測量通過檢查可發現患肢縮短。在平臥位，由髂前上嵴向水平劃垂線，再由大轉子與髂前上嵴的垂線畫水平線，構成Bryant三角，股骨頸骨折時，此三角底邊較健側縮短。在平臥位，由髂前上嵴與坐骨結節之間畫線，為Nélaton線。正常情況下，大轉子在此線上，若大轉子超過此線，表明大轉子有向上移位。

　　二、X線檢查X線檢查可同時發現骨折的部位、類型、移位情況，是選擇治療方法的重要依據。

　　疾病概述 病因病理 臨床表現 檢查檢驗 診斷鑒別 并發癥 治療 預后預防診斷和鑒別診斷

　　根據中老年患者摔倒后出現髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走，應懷疑病人有股骨頸骨折。結合X線檢查、肢體測量可明確骨折部位、類型和移位。一般診斷明確，不需要鑒別。

　　并發癥

　　一、骨折不愈合。

　　二、股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折晚期最常見的并發癥，發生率為20%-40%.當患者已恢復正常活動后患髖出現疼痛時應復查，若X線顯示股骨變白、囊性變活股骨頭塌陷，可認為是股骨頭缺血性壞死的表現，但往往難以預測其發病趨勢。

　　治療

　　一、治療時機早期治療有利于盡快恢復骨折后血管受壓或痙攣。股骨頸骨折手術原則上不超過2周。

　　二、骨折復位準確良好的復位是骨愈合重要的條件。牽引患肢，同時在大腿根部加反牽引，待肢體原長度恢復后，行內旋外展復位。

　　三、內固定目前內固定器材主要四類：

　　①單釘類：三翼釘為代表，三刃釘內固定為眾所熟悉的傳統療法。這種單根釘在骨的力學效能上不能持久，另外，此釘也不適于青少年及頸部粉碎性骨折者。

　　②多釘固定類：包括史氏針、三角針和多根螺紋釘。此類固定對骨的損傷較小，利用多釘的布局在生物力學上的優勢，療效較好，缺點是釘退出后骨不愈合。

　　③滑移式釘板固定裝置類：此種內固定器材優點是能使骨折片穩固地嵌緊，有助于早期負重。但操作難度和手術創傷大。

　　④加壓內固定類：所用的內固定釘帶有螺紋，如交叉螺絲釘，帶螺紋骨圓針及彈簧加壓螺絲釘等。

　　四、治療方法選擇新鮮股骨頸骨折的治療主要依據骨折部位考慮其治療方法。

　　①股骨頸基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮膚牽引或骨牽引。  環球網校

　　②股骨頸中段骨折：可行單釘、多針或加壓內固定。

　　③股骨頸頭下型骨折：此類愈合困難，常發生壞死，對65歲以上老年人多施行人工關節置換。對此年齡以下者，宜選擇多枚針或加壓釘內固定。

　　④兒童股骨頸骨折：

　　兒童股骨頸的主要血供來自髓內動脈。用4枚2mm克氏針，經皮穿針內固定，損傷較少，術后髖人字石膏固定12周。并密切觀察有無股骨頭壞死發生。

　　⑤股方肌蒂骨瓣移植術：

　　術前先行脛骨結節骨牽引1周，以松解攣縮的髖周肌肉和矯正骨折移位。手術暴露股骨頸和股骨頭，將骨折復位，沿股骨頸長軸鑿一骨槽，將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內，在股骨大粗隆以下的股骨外側，直視下插入加壓釘或多枚針固定。

　　⑥帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉位移植治療股骨頸骨折：

　　可用于青壯年新鮮股骨頸骨折。手術顯露股動脈，直接在腹股溝韌帶下找尋旋髂深血管。以此血管束為中心，設計取6.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊，用鹽水紗布包繞骨塊待用。

　　人工股骨頭置換術：對年齡超過65～70歲以上新鮮股骨頸頭下或粉碎性骨折有移位者，陳舊性骨折不愈合或股骨頭已壞死而髖臼無骨關節炎者，可行人工股骨頭置換手術。

　　五、術后處理手術后，骨折端增強了穩定性，經過2-3周臥床休息后，即可在床上起坐，活動膝、踝關節。6周后扶雙拐下地不負重行走。骨愈合后可棄拐負重行走。對于人工股骨頭置換或全髖關節置換術者可在術后1周開始下地行走。

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