臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):股骨髁骨折

　　概述

　　股骨髁骨折比較少見(jiàn)，占全身骨折的0.4%。股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱附著。骨折塊受這些組織的牽拉，不易復(fù)位也不易維持復(fù)位。股骨髁骨折，多伴發(fā)奈動(dòng)脈、神經(jīng)及其周圍軟組織的廣泛損傷。在伴有相鄰支持結(jié)構(gòu)如側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷時(shí)，可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，也因股四頭肌、髕上囊損傷而造成伸膝裝置粘連，損害膝關(guān)節(jié)功能。骨折可造成股骨髁與脛骨平臺(tái)、髕骨與股骨關(guān)節(jié)面之間，相應(yīng)關(guān)節(jié)的破壞，改變了正常膝正常的解剖軸與機(jī)械軸，破壞了膝關(guān)節(jié)正常負(fù)荷與傳導(dǎo)。股骨髁骨折易發(fā)生骨塊分離而不產(chǎn)生塌陷，易于產(chǎn)生“T”或“Y”型骨折。  環(huán)球網(wǎng)校

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　一、直接外力多見(jiàn)于高速撞擊，外力經(jīng)髕骨將應(yīng)力變?yōu)樵斐蓡西粱螂p髁骨折的楔形力。當(dāng)外力水平方向作用于髁上區(qū)時(shí)，常造成髁上骨折。

　　二、間接外力由高處墜落，在膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲位，不同方向的應(yīng)力，可造成股骨下端不同部位的骨折。

　　當(dāng)脛股關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮時(shí)，股骨髁承受來(lái)自股骨髁與髕骨兩面的應(yīng)力。在膝關(guān)節(jié)由伸到屈時(shí)，髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)面之間的應(yīng)力，有不同程度的增加，此兩種應(yīng)力的合力方向指向股骨髁的后上方髕骨與股骨之間，無(wú)論是伸直位還是屈曲位，總有一部分關(guān)節(jié)面相接觸。屈膝時(shí)，髕骨還伴有由前向后的運(yùn)動(dòng)，與損傷時(shí)膝關(guān)節(jié)經(jīng)常處于屈曲狀態(tài)相一致，這樣在外力作用下，有利于髕骨楔形作用的發(fā)揮。因此，股骨髁易于產(chǎn)生“T”或“Y”型骨折。

　　股骨髁骨折易發(fā)生骨塊分離而不產(chǎn)生塌陷，這是由于三角形髕骨如同楔子指向股骨髁解剖上的弱點(diǎn)髁間窩，易將兩髁劈開(kāi)。此外股骨干有一向前彎的弧度，前面骨皮質(zhì)堅(jiān)固，后面的骨皮質(zhì)又為股骨粗線所增強(qiáng)。因此骨折易發(fā)生在股骨髁附近，皮質(zhì)骨移行成為松質(zhì)骨薄弱部。

　　膝關(guān)節(jié)常有生理性外翻，外髁的應(yīng)力比內(nèi)側(cè)集中，且外髁的結(jié)構(gòu)較內(nèi)側(cè)薄弱，因此損傷常在外髁。外翻應(yīng)力，可造成股骨外髁斜行骨折，有時(shí)產(chǎn)生內(nèi)上髁撕脫骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂或脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折。內(nèi)翻應(yīng)力可造成股骨內(nèi)髁斜行骨折。如果發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折，則由于脛骨平臺(tái)內(nèi)髁的抗力較強(qiáng)，骨折線先出現(xiàn)在脛骨棘外側(cè)，經(jīng)過(guò)骨干與干骺端的薄弱區(qū)再轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)。根據(jù)骨折部位及骨折類型有以下幾種：

　?、賳西凉钦?lt;外髁、骨髁>前、后、斜、中間型。

　?、邝灵g骨折“V”型、“T”型、“Y”型。

　?、埙辽瞎钦邸÷菪?、斜形、橫形。

　?、芄趋糠蛛x。

　　⑤軟骨及骨軟骨折。

　　臨床表現(xiàn)

　　有明確的外傷史。膝關(guān)節(jié)積血、腫脹、局部疼痛及功能障礙?？沙霈F(xiàn)各種畸形。有異?；顒?dòng)。常合并并月板或韌帶損傷。應(yīng)注意合并血管神經(jīng)損傷。X線照片有助于明確診斷及分型。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　X線檢查：可明確骨折的準(zhǔn)確部位、類型和移位情況，是確診的主要依據(jù)。

　　診斷和鑒別診斷

　　有明確的外傷史。膝關(guān)節(jié)積血、腫脹、局部疼痛及功能障礙?？沙霈F(xiàn)各種畸形。有異?；顒?dòng)。常合并并月板或韌帶損傷。應(yīng)注意合并血管神經(jīng)損傷。X線照片有助于明確診斷及分型。

　　治療

　　一、非手術(shù)治療無(wú)移位或輕度移位的股骨髁骨折，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，加壓包扎。用牽引或石膏托固定4～6周后開(kāi)始活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。

　　二、手術(shù)治療隨著內(nèi)固定器材不斷改進(jìn)，使比較復(fù)雜的股骨髁骨折，也能得到較為可靠的內(nèi)固定，因此當(dāng)前在治療方面的總趨勢(shì)，傾向于手術(shù)。

　　1、手術(shù)指征

　?、倥c其他關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)旁骨折所共存;

　　②合并韌帶或半月板損傷;

　?、酆喜?yán)重的血管神經(jīng)損傷，以及骨折塊游離，血液供應(yīng)不良。

　　2、內(nèi)固定方法如下：

　?、俳卿摪濉′摪宄?5°角，可保證骨折部位穩(wěn)定。

　?、阡摪迓萁z釘　包括專門用于股骨髁骨折的鋼板螺絲釘與人工彎曲后使其與股骨髁部相適應(yīng)的普通鋼板。特點(diǎn)是適應(yīng)性強(qiáng)，使用方便簡(jiǎn)單。但在鋼板與螺絲釘?shù)倪B接部位易出現(xiàn)松動(dòng)，甚至斷裂，故難于保證骨折的部位的穩(wěn)定，常需與石膏外固定并用。為克服這些缺點(diǎn)，有人已設(shè)計(jì)出新型的鋼板螺絲釘。此外還有“AO”的T型鋼板，此種鋼板遠(yuǎn)端寬，并有多個(gè)螺孔，使螺絲釘能從前方或后方導(dǎo)入骨孔，固定股骨髁。

　　③螺絲釘、螺栓、加壓螺絲釘。

　　④內(nèi)固定針　　Steinmann針可在骨塊粉碎不嚴(yán)重的病例應(yīng)用。Eiffel Tower針可用于股骨髁骨折合并髁上骨折的病例。

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