臨床助理醫師考試輔導:股骨髁骨折

　　概述

　　股骨髁骨折比較少見，占全身骨折的0.4%。股骨髁周圍有關節囊、韌帶、肌肉及肌腱附著。骨折塊受這些組織的牽拉，不易復位也不易維持復位。股骨髁骨折，多伴發奈動脈、神經及其周圍軟組織的廣泛損傷。在伴有相鄰支持結構如側副韌帶、交叉韌帶損傷時，可造成膝關節不穩定，也因股四頭肌、髕上囊損傷而造成伸膝裝置粘連，損害膝關節功能。骨折可造成股骨髁與脛骨平臺、髕骨與股骨關節面之間，相應關節的破壞，改變了正常膝正常的解剖軸與機械軸，破壞了膝關節正常負荷與傳導。股骨髁骨折易發生骨塊分離而不產生塌陷，易于產生“T”或“Y”型骨折。  環球網校

　　病因和發病機制

　　一、直接外力多見于高速撞擊，外力經髕骨將應力變為造成單髁或雙髁骨折的楔形力。當外力水平方向作用于髁上區時，常造成髁上骨折。

　　二、間接外力由高處墜落，在膝關節伸直位或屈曲位，不同方向的應力，可造成股骨下端不同部位的骨折。

　　當脛股關節周圍肌肉收縮時，股骨髁承受來自股骨髁與髕骨兩面的應力。在膝關節由伸到屈時，髕股關節及脛股關節面之間的應力，有不同程度的增加，此兩種應力的合力方向指向股骨髁的后上方髕骨與股骨之間，無論是伸直位還是屈曲位，總有一部分關節面相接觸。屈膝時，髕骨還伴有由前向后的運動，與損傷時膝關節經常處于屈曲狀態相一致，這樣在外力作用下，有利于髕骨楔形作用的發揮。因此，股骨髁易于產生“T”或“Y”型骨折。

　　股骨髁骨折易發生骨塊分離而不產生塌陷，這是由于三角形髕骨如同楔子指向股骨髁解剖上的弱點髁間窩，易將兩髁劈開。此外股骨干有一向前彎的弧度，前面骨皮質堅固，后面的骨皮質又為股骨粗線所增強。因此骨折易發生在股骨髁附近，皮質骨移行成為松質骨薄弱部。

　　膝關節常有生理性外翻，外髁的應力比內側集中，且外髁的結構較內側薄弱，因此損傷常在外髁。外翻應力，可造成股骨外髁斜行骨折，有時產生內上髁撕脫骨折、內側副韌帶撕裂或脛骨平臺外側骨折。內翻應力可造成股骨內髁斜行骨折。如果發生脛骨平臺骨折，則由于脛骨平臺內髁的抗力較強，骨折線先出現在脛骨棘外側，經過骨干與干骺端的薄弱區再轉至內側。根據骨折部位及骨折類型有以下幾種：

　　①單髁骨折<外髁、骨髁>前、后、斜、中間型。

　　②髁間骨折“V”型、“T”型、“Y”型。

　　③髁上骨折　螺旋形、斜形、橫形。

　　④骨骺分離。

　　⑤軟骨及骨軟骨折。

　　臨床表現

　　有明確的外傷史。膝關節積血、腫脹、局部疼痛及功能障礙。可出現各種畸形。有異常活動。常合并并月板或韌帶損傷。應注意合并血管神經損傷。X線照片有助于明確診斷及分型。

　　實驗室及其他檢查

　　X線檢查：可明確骨折的準確部位、類型和移位情況，是確診的主要依據。

　　診斷和鑒別診斷

　　有明確的外傷史。膝關節積血、腫脹、局部疼痛及功能障礙。可出現各種畸形。有異常活動。常合并并月板或韌帶損傷。應注意合并血管神經損傷。X線照片有助于明確診斷及分型。

　　治療

　　一、非手術治療無移位或輕度移位的股骨髁骨折，抽出關節內積血，加壓包扎。用牽引或石膏托固定4～6周后開始活動膝關節。

　　二、手術治療隨著內固定器材不斷改進，使比較復雜的股骨髁骨折，也能得到較為可靠的內固定，因此當前在治療方面的總趨勢，傾向于手術。

　　1、手術指征

　　①與其他關節內、關節旁骨折所共存;

　　②合并韌帶或半月板損傷;

　　③合并嚴重的血管神經損傷，以及骨折塊游離，血液供應不良。

　　2、內固定方法如下：

　　①角鋼板　鋼板呈95°角，可保證骨折部位穩定。

　　②鋼板螺絲釘　包括專門用于股骨髁骨折的鋼板螺絲釘與人工彎曲后使其與股骨髁部相適應的普通鋼板。特點是適應性強，使用方便簡單。但在鋼板與螺絲釘的連接部位易出現松動，甚至斷裂，故難于保證骨折的部位的穩定，常需與石膏外固定并用。為克服這些缺點，有人已設計出新型的鋼板螺絲釘。此外還有“AO”的T型鋼板，此種鋼板遠端寬，并有多個螺孔，使螺絲釘能從前方或后方導入骨孔，固定股骨髁。

　　③螺絲釘、螺栓、加壓螺絲釘。

　　④內固定針　　Steinmann針可在骨塊粉碎不嚴重的病例應用。Eiffel Tower針可用于股骨髁骨折合并髁上骨折的病例。

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