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2020年臨床助理醫師消化系統備考習題（腹膜炎三）

1、女性，25歲。因低熱盜汗、腹痛就診。查體：移動性濁音陽性，右下腹及臍下觸及不易推動腫塊，確診為結核性腹膜炎。

<1> 、該病最常見的并發癥為

A、腸梗阻

B、慢性穿孔

C、急性穿孔

D、腸壞死

E、腹腔膿腫

<2> 、并用腎上腺糖皮質激素的情況是

A、在抗結核藥物治療前

B、嚴重結核毒性癥狀

C、停用抗結核藥物治療后

D、并腸穿孔者

E、診斷未確定者，可試用

<3> 、對該患者最有診斷價值的檢查是

A、結核菌素試驗

B、結腸鏡檢查

C、血沉及反應蛋白

D、腹水常規

E、腹腔鏡檢查十腹膜活檢

<4> 、結核性腹膜炎的臨床特征

A、結核中毒癥狀

B、便秘或腹瀉

C、腹壁柔韌感

D、腹水

E、腹部腫塊

2、男性，29歲，飽餐后突然發生上腹痛，蔓延至全腹8小時，腹痛呈持續性體檢：板狀腹，全腹明顯壓痛，反跳痛，肝濁音界縮小，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。

<1> 、應考慮為

A、急性膽囊穿孔腹膜炎

B、消化性潰瘍穿孔腹膜炎

C、急性闌尾穿孔腹膜炎

D、重癥胰腺炎并感染

E、急性腸扭轉

<2> 、上述患者最適當的處理是

A、胃腸減壓，使用抗生素

B、補充血容量

C、穿刺引流

D、急診手術

E、觀察4～8小時病情小見好轉再手術

<3> 、如診斷為十二指腸前壁潰瘍穿孔，并幽門梗阻，采取手術治療，選哪種方法最適宜

A、胃大部切除、畢Ⅰ氏吻合術

B、潰瘍穿孔修補術

C、胃大部切除、畢Ⅱ氏吻合術

D、曠置性胃大部分切除術

E、胃大部切除胃空腸吻合術

3、37歲，已婚，農村婦女，2年來感下腹隱痛不適。12小時前突起轉移性右下腹痛，伴惡心，嘔吐，發熱，查右下腹明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，血常規WBC 17×109/L，N 0.88，尿常規無異常

<1> 、應診斷為

A、急性闌尾炎并腹膜炎

B、胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎

C、急性胃腸炎

D、盆腔炎

E、泌尿系感染

<2> 、術后6天，下腹墜脹不適，便次增多，里急后重，排尿困難，應考慮

A、急性胃腸炎

B、泌尿系感染

C、急性附件炎

D、直腸癌

E、盆腔膿腫

<3> 、經直腸陰道指診發現波動性腫塊向陰道突出，有觸痛，此時應采用何種治療方法

A、大劑量抗生素

B、熱水坐浴，會陰部理療

C、經直腸膿腫切開引流術

D、經腹腔膿腫切開引流術

E、經陰道后穹窿切開引流術

答案部分請翻至下頁

1、<1>、【正確答案】 A

<2>、【正確答案】 B

<3>、【正確答案】 E

<4>、【正確答案】 C

【答案解析】

①結核性腹膜炎粘連型有大量纖維組織增生，腸袢互相粘連，腸管常因受壓與束縛而發生腸梗阻。腸梗阻是最常見的并發癥。②有血行播散或嚴重結核毒性癥狀者，在用抗結核化學藥物治療的同時，可加用腎上腺糖皮質激素短期治療。③腹腔鏡檢查一般適用于有游離腹水的患者，可見腹膜、網膜，內臟表面有散在或集聚的灰白色結節，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙：活組織檢查有確診價值。腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連者應為禁忌。④腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現，是結核性腹膜炎的常見體征。

2、<1>、【正確答案】 B

【答案解析】

消化性潰瘍急性穿孔是常見外科急腹癥,常常導致急性彌漫性腹膜炎。其常為突發的腹部疼痛，腹部壓痛、反跳痛，肌緊張。

此題中患者的癥狀及體征符合消化道急性穿孔的臨床表現。

肝濁音界縮小提示氣體進入腹腔,引起的,而膽囊穿孔不能與外界大氣相通，不會引起肝濁音界縮小。

<2>、【正確答案】 D

【答案解析】

1.非手術治療適用于一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過24小時，腹膜炎己局限者;或是經水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔業已封閉的病人。

2.手術治療(1)單純穿孔縫合術:單純穿孔修補縫合術的優點是操作簡便，手術時間短，安全性高。一般認為:穿孔時間超出8小時，腹腔內感染及炎癥水腫嚴重，有大量膿性滲出液;以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經正規內科治療，無出血、梗阻并發癥，特別是十二指腸潰瘍病人;有其他系統器質性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術，為單純穿孔縫合術的適應證。 (2)徹底性潰瘍手術:優點是一次手術同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題，如果病人一般情況良好，穿孔在8小時內或超過8小時，腹腔污染不嚴重;慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內科治療，或治療期間穿孔;十二指腸潰瘍穿孔修補術后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術。

本題飯后穿孔，比較嚴重，應該手術

<3>、【正確答案】 C

【答案解析】

胃大部切除畢Ⅱ氏：是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合， 而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。臨床上應用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。故選C。

3、<1>、【正確答案】 A

【答案解析】

轉移性右下腹痛，可以考慮是急性闌尾炎。后出現腹膜刺激征，考慮有腹膜炎。

<2>、【正確答案】 E

【答案解析】

該患者考慮為闌尾炎并發腹膜炎，一般急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結直腸手術后，出現體溫下降后又升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應考慮到本病的可能。

<3>、【正確答案】 E

【答案解析】

該患者闌尾術后出現盆腔膿腫，且膿腫較大，因已婚，治療應選陰道后穹窿穿刺引流，如操作得當，不會引起子宮附件感染。

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