不孕癥是2020臨床助理醫師女性生殖系統的重點考點，小編為大家整理總結了以下相關內容：

【概念與分類】

不孕癥通常是指夫婦同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。

能懷孕而無正常足月分娩的不育，如流產、早產、死胎、死產、宮外孕等，雖妊娠而無活嬰獲得，不屬不孕癥范圍。

婚后未避孕，從未妊娠者稱為原發不孕;曾有妊娠，而后不孕，稱為繼發不孕。

【病因】

(一)女性不孕因素

1.卵巢功能障礙

(1)排卵功能障礙：中樞神經系統性無排卵、下丘腦性無排卵、垂體性無排卵、卵巢性無排卵、多囊卵巢綜合癥(PCOS)、卵泡黃素化不破裂綜合征(LUFS)等。

(2)黃體功能不全：子宮內膜發育遲緩，與胚胎的發育不能同步，不利于植入。

(3)全身性疾?。褐囟葼I養不良、甲亢等。

2.輸卵管因素 是不孕癥最常見因素。

(1)炎癥：

(2)子宮內膜異位癥：可以導致盆腔粘連進而引起輸卵管因素致成不孕。

3.子宮因素

(1)先天性畸形 如雙角、單角、縱膈子宮。

(2)黏膜下子宮肌瘤

(3)子宮內膜息肉、子宮內膜炎影響胚胎著床。

(4)子宮內膜結核可形成瘢痕、甚至粘連，引起月經量減少或無月經，也導致程度不同的子宮性不孕。

(5)人工流產、中期引產或足月產后刮宮手術可引起子宮粘連，甚至產生損傷性閉經，稱為Asherman綜合征 ，在就診患者中并非罕見。

4.子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥患者中不孕率高達40%。

病變可造成子宮、輸卵管、卵巢的粘連 ，影響卵子的排出、撿拾以及精子和受精卵的運行而導致不孕;

還可能引起黃體功能不全、卵泡黃素化不破裂綜合征以及患者的細胞或體液免疫功能異常。

5.宮頸因素

宮頸粘液量與性狀在月經周期中受雌、孕激素刺激而改變，與精子進入宮腔密切相關。

(1)宮頸重度糜爛、雌激素不足可影響粘液的量與性狀，而影響精子穿入。

(2)宮頸息肉、宮頸肌瘤堵塞也影響精子穿入。

(3)宮頸外口過分狹窄也可因燒灼治療宮頸糜爛后形成而致不孕。

(二)男性不孕因素

1.精液異常 如排出精液中無精子，或精子數目過少、畸形過多，活動力過弱均可形成不孕。影響精子生成的原因有：

(1)先天發育異常：

(2)慢性消耗性疾?。洪L期營養不良，慢性中毒(吸煙、酗酒、癌癥化療藥物、某些治療藥物)。

(3)精神過度緊張可影響精子生成。

(4)局部因素：腮腺炎合并睪丸萎縮，組織結構被破壞。精索靜脈曲張常也影響精子質量。

2.阻塞性無精 如附睪輸精管結核致成的輸精管阻塞，先天性輸精管缺如。

3.性功能異常 如生理或心理因素引起的勃起不足、陽痿。精液射向膀胱內的逆向射精。

4.內分泌功能障礙 男性內分泌受下丘腦-垂體-睪丸軸調節。垂體、甲狀腺、腎上腺功能障礙可影響精子生成。

(三)免疫性不孕

由于精子、精漿、卵透明帶等可作為抗原產生自身免疫或同種免疫。

1.精子免疫 精子被血睪屏障隔離，如炎癥、損傷使睪丸、附睪、輸精管部位的屏障受損，男性可形成自身精子抗體。

2.女方體液免疫異常

女性生殖道黏膜的破損可使精子抗原通過女性生殖道上皮屏障，促使女方形成血清抗精子抗體(AsAb)。AsAb可阻止精子穿過宮頸黏液而影響精子運輸。

不孕婦女血清中存在卵子透明帶自身抗體，可以與卵透明帶起反應，封閉精子受體，干擾精子與透明帶結合。

3.子宮內膜局部細胞免疫異常。

(四)男女雙方因素

1.缺乏性生活基本知識。

2.雙方過度精神緊張。

(五)原因不明

如未進行腹腔鏡與開腹手術，原因不明的診斷只能認為是“未找到原因”，因有遺漏子宮內膜異位癥的可能。

【例題】

不孕癥伴有痛經常發生于

A.卵巢囊腫

B.子宮內膜異位癥

C.多囊卵巢綜合征

D.子宮內膜炎

E.子宮肌瘤

【正確答案】B

導致宮腔粘連癥的原因不包括

A.宮腔感染

B.損傷性刮宮

C.畸形子宮矯正術后

D.子宮黏膜下肌瘤切除術后

E.子宮漿膜下肌瘤切除術后

【正確答案】E

輸卵管阻塞造成不孕與下列哪項無關

A.闌尾炎

B.盆腔炎

C.結核性腹膜炎

D.先天性輸卵管發育不全

E.結腸炎

【正確答案】E

【診斷】

1.男方檢查

(1)病史：了解有無性交困難和生育史，詢問有無隱睪、腮腺炎、睪丸炎、睪丸損傷、結核等病史。

(2)體格檢查：除全身檢查外，重點應檢查外生殖器有無畸形或病變。

(3)精液常規檢查：正常精液量為2～6ml，平均3ml。pH 7.0～7.8。室溫放置30分鐘內液化。精子密度≥20×10 9 /L，精子活率≥50%。

2.女方檢查

(1)病史：了解年齡、生長發育史、月經史、性生活史、婚育史、避孕情況，有無結核、內分泌疾病、遺傳病家族史等。

(2)體格檢查：檢查第二性征發育情況、內外生殖器及乳房等。

(3)輔助檢查

1)卵巢功能檢查：方法有基礎體溫測定、陰道脫落細胞及宮頸黏液檢查、月經期子宮內組織檢查、垂體促性腺激素測定等，了解卵巢有無排卵及黃體功能等。

2)腹部或陰道超聲檢查：了解子宮和卵巢的發育、子宮內膜情況，有無子宮肌瘤、卵巢腫塊等病變。

3)子宮輸卵管造影(HSG)及輸卵管通液術。

4)宮腔鏡檢查：可直接觀察子宮腔和子宮內膜的情況。

5)腹腔鏡檢查：一般常規檢查不能發現不孕原因，可進一步做此檢查。

6)免疫學檢查：

①測定女方抗精子抗體、抗子宮內膜抗體等，以排除免疫性不孕。

②性交后精子穿透力試驗可檢測宮頸黏液對精子的反應及精子穿透黏液的能力。

③宮頸黏液、精液相合試驗。

7)胸部X線檢查排除結核，肝、腎功能及甲狀腺功能檢查以排除相關疾病，蝶鞍影像學檢查和血催乳激素測定除外垂體病變。

【女性不孕的治療】 治療原則是針對病因治療。

1.一般治療 包括積極治療內科慢性疾病，指導性生活，選擇合適性交時機等。

2.生殖器官器質性病變的治療

(1)若發現婦科腫瘤、生殖器炎癥、生殖道畸形、宮腔病變等器質性疾病應積極治療。

(2)輸卵管炎癥及阻塞的治療

1)輸卵管通液注藥術 ：

適應癥：輸卵管輕度 粘連或閉塞。

時間：從月經干凈2～3日開始，每周2次，直至排卵期前，可連續2～3個周期。

2)輸卵管成形術：對輸卵管不同部位阻塞或粘連可行造口術、吻合術、整形術以及輸卵管子宮移植術。

3.內分泌治療

(1)誘發排卵：適用于無排卵患者。

1)枸櫞酸氯米芬(CC)：為首選促排卵藥，適用于體內有一定雌激素水平者。

2)絨促性素(HCG)：具有類似LH作用，常在促排卵周期卵泡成熟后一次肌內注射5000～10000U。

3)尿促性素(HMG)：含有FSH、LH各75U，促使卵泡生長發育成熟。自月經第6日每日肌注1支，共7日。

4)其他促排卵藥物：還有純化FSH、GnRH激動劑、GnRH拮抗劑、嗅隱亭等。

(2)黃體功能不足的治療：

①補充性治療

②刺激黃體功能：目前多用HCG增強黃體功能

(3)改善宮頸黏液：可在排卵前期及排卵期應用小劑量雌激素。

4.免疫性不孕的治療

如患者抗精子抗體陽性，在性生活時應采用避孕套6～12個月 ，使患者體內抗精子抗體水平降低。無效者可行免疫抑制治療，包括局部和全身治療。

5.輔助生殖技術(ART) 上述治療無效時可采用ART。

【輔助生殖技術的概念】

輔助生殖技術是指通過對精子、卵子、或胚胎等的體外操作，幫助不孕不育患者獲得妊娠的技術。

包括人工授精、配子移植、體外受精-胚胎移植、卵細胞質內單精子注射、植入前遺傳學診斷等。

【輔助生殖技術的方法】

(1)人工授精：人工授精(AT)系將處理后的優選精子注入宮頸管內或宮腔內使女性受孕的技術。

按精液來源分為兩類：

①夫精人工授精(AIH);

②他精人工授精(AID)。

(2)配子移植技術：配子指精子和卵子。兩種成熟配子結合后成為受精卵，進一步發育為新個體。

1)配子輸卵管內移植(GIFT)

2)配子宮腔內移植(GlUT)

(3)體外受精與胚胎移植(IVF-ET)：即第一代“試管嬰兒”技術，使配子在體外受精、培養，將所獲得的胚胎移入宮腔使其著床發育成胎兒。IVF-ET主要適用于：

①輸卵管性不孕;

②子宮內膜異位癥經藥物和手術治療無效者;

③免疫性不孕癥;

④重度多囊卵巢綜合征;

⑤男性因素不孕癥等。

(4)胞質內單精子注射(ICSI)技術：即將單個精子通過顯微受精的方式注入卵母細胞質內達到使卵子受精的目的，其他技術程序同常規IVF-ET。主要適用于男性重度少、弱精者、阻塞性無精者和以往IVF-ET不能正常受精者。

(5)植入前遺傳學診斷(PGD)：是指對體外受精所獲得的胚胎進行顯微活檢，取單個或部分細胞進行細胞遺傳學和分子遺傳學分析如染色體和基因檢測，排除攜帶致病基因的胚胎后，選擇正常胚胎進行移植。

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