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　　第二十六章 抗心絞痛藥(環球網校醫學考試網提供2016臨床助理醫師藥理學復習筆記第二十六章抗心絞痛藥)

　　心絞痛(angina pectoris)是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時性缺血與缺氧綜合征，其典型的臨床表現為陣發性胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。疼痛是由缺血、缺氧的代謝產物乳酸、丙酮酸或類似激肽物質引起。

　　影響心肌耗氧的因素：心室壁張力、心率和心室收縮力，臨床上常簡化為：

　　心肌耗氧=收縮壓*心率*左室射血時間

　　治療原則：降低心肌耗氧量、擴張冠狀動脈、改善冠脈供血。

　　第一節 硝酸酯類——硝酸甘油(nitroglycerin)

　　【藥理作用】 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最為明顯。

　　1、降低心肌耗氧量

　　最小有效量即可明顯擴張容量血管，降低前負荷;心室舒張末期壓力及容量也降低;較大劑量擴張較大的動脈降低后負荷。三者共同使室壁肌耗氧下降。

　　2、 擴張冠脈，增加缺血區血液灌注

　　硝酸甘油選擇性舒張較大的心外膜血管、輸送血管及側枝血管，此作用在冠狀動脈痙攣時更為明顯。冠狀動脈粥樣硬化或痙攣時，管腔狹窄，缺血區的阻力血管因缺氧而舒張。這樣，非缺血區血管阻力大于缺血區阻力，所以，用藥后將迫使血液從非缺血區流向缺血區，從而改善血流供應。

　　3、降低左室充盈壓，增加心內膜供血，改善左室順應性。

　　心內膜血管是由心外膜血管垂直穿過心肌延伸而來的，因此心室壁肌張力及室內壓力影響內膜下血流。

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　　心絞痛急性發作時，左室舒張末期壓力升高(環球網校醫學考試網提供2016臨床助理醫師藥理學復習筆記第二十六章抗心絞痛藥)，心內膜下缺血，硝酸甘油能降低左室舒張末壓力，舒張心外膜血管及側枝血管，使血流從心外膜流向心內膜下缺血區。

　　4、保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷

　　硝酸甘油釋放NO，促進內源性PGI2、降鈣素基因相關肽等物質生成與釋放，這些物質對心肌細胞均具有直接保護作用。

　　【臨床應用】

　　1、對各型心絞痛都有效，用藥后能終止發作，也可預防發作。

　　2、輔助治療CHF。

　　【不良反應】

　　由血管擴張所引起：

　　(1)常量，短時面頰部潮紅，波動性頭痛，體位性低血壓及暈厥，眼內壓升高。

　　(2)大劑量，加重心絞痛。

　　(3)超大劑量，高鐵血紅蛋白血癥。

　　(4)連續用藥出現耐受性。

　　第二節 β受體阻斷藥——普萘洛爾(propranolol,心得安)

　　【抗心絞痛作用】

　　心絞痛時，交感神經活性增強，心肌局部和血中兒茶酚胺含量增高，更大程度的激動β受體，使心肌收縮性加強，心率加快，心肌耗氧量明顯增加。因而加重了心肌缺血缺氧。

　　1、心得安能明顯降低心肌耗氧量，也降低后負荷而緩解心絞痛。

　　2、心得安還能改善缺血區的供血。因用藥后心肌耗氧量減少，非缺血區的血管阻力增高，促使血液向缺血區已舒張的阻力血管流動，從而增加缺血區供血。

　　3、β受體阻斷藥能減慢心率，使舒張期延長，從而使冠脈灌流時間延長，有利于血液從心外膜流向易缺血的心內膜區。

　　4、心得安還能促進氧自血紅蛋白解離而增加全身組織包括心肌供氧。

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　　【臨床應用】

　　原則上適用于所有心絞痛(環球網校醫學考試網提供2016臨床助理醫師藥理學復習筆記第二十六章抗心絞痛藥)。

　　對穩定型心絞痛最有效，特別是兼患高血壓和心律失常患者。

　　禁用：有冠脈痙攣的變異型心絞痛。

　　硝酸甘油與心得安合用治療心絞痛的優點：

　　硝酸甘油與心得安合用，不僅增強療效，而且相互糾正缺點。

　　1、硝酸甘油使心率加快，心得安可以糾正。

　　2、心得安收縮冠脈和心腔增大趨向可為硝酸甘油克服

　　第三節 鈣拮抗藥

　　—硝苯地平(nifedipine,心痛定)、維拉帕米(verapamil)、地爾硫卓(diltiazem)

　　首選于變異型心絞痛，禁用于不穩定型心絞痛。

　　【藥理作用及機制】

　　1、降低心肌耗氧量。

　　2、舒張冠狀血管。

　　3、保護缺血心肌細胞。

　　4、抑制血小板聚集。

　　5、促進血管內皮產生及釋放內源性NO。

　　【與β受體阻斷藥相比優點】

　　1、松弛支氣管平滑肌，適合心肌缺血伴支氣管哮喘者。

　　2、鈣通道阻滯藥有強大的擴張冠脈作用，變異性心絞痛是其最佳適應癥。

　　3、鈣通道阻滯藥抑制心肌作用較弱，尤其硝苯地平還可反射增強，較少誘發心衰。

　　4、可用于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病患者。

　　第四節 其他抗心絞痛藥物

　　卡維地洛(carvedilol)能阻斷β1、β2、和α受體，具有一定抗氧化作用。

　　尼可地爾(nicorandil)能釋放NO，促鉀外流，抑制鈣內流。

　　馬多明(molsidomine)代謝產物可作為NO供體。

　　丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉(sodium tanshinon Ⅱ-A silate)良好的抗心腦缺血作用。

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