2013年自考《急救護理學》重點名詞解釋（47）
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六、彌散性血管內凝血
(一)概念 彌散性血管內凝血(DIC)是在多種原發疾病過程中由于凝血系統被激活引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。
(二)臨床表現：根據發病速度快慢和病情嚴重程度將DIC分為三型:
急性型:在數小時至1~2d內發病，表現為嚴重廣泛出血、血壓下降或休克。
亞急性型:癥狀在數天至數周內出現，可有出血和動靜脈栓塞癥狀。
慢性型:少見，在數月內發病，以栓塞癥狀為主，可呈持續高凝狀態。
(1)出血:DIC突出表現是全身廣泛自發性出血，發生率達84%~100%。常見皮膚、黏膜出血點和淤斑，傷口或穿刺部位滲血不止或大片淤斑。
(2)微血栓形成和多器官功能障礙:肺、腎、腦、肝臟和胃腸道出現相應癥狀。
(3)低血壓和休克:微循環廣泛血栓形成造成血管閉塞，使回心血量減少，心排血量下降，短時間內發生低血壓和休克。
(4)溶血:大量血管內溶血時出現寒戰、高熱、黃疽和少尿，血液中出現游離血紅蛋白，血清間接膽紅素升高，有血紅蛋白尿。
(三)護理
(1)臥床休息:將病人置于安靜、舒適、空氣流通和溫度適宜的病室內。
(2)飲食管理:給予高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，維持氮平衡，注意水分的補充。對昏迷者可經鼻胃管鼻飼。有胃腸道出血者暫時禁食。
(3)皮膚和黏膜護理:病人衣服、被褥潔凈柔軟，衣褲寬松。每2h翻身1次，防止皮膚因長期受壓而破損和感染。注意導管周圍皮膚、黏膜的保護，避免使用粘滯性過強的粘膏。護理動作要輕柔。指導病人輕柔刷牙和用棉簽清潔口腔，飯后用漱口液漱口。
(4)減少有創性操作:在消耗性低凝血期和抗凝治療期間，盡量減少有創性檢查和治療。靜脈穿刺或注射力爭一針見血，避免止血帶捆扎過緊。穿刺針或導管拔除后，壓迫穿刺點 5~lOmin，防止出血。氧療時注意保持鼻腔濕潤，避免測定直腸體溫，盡量減少袖帶血壓計測量血壓的次數。
(5)觀察治療反應:輸人血液或血液成分時，注意有無尊麻疹、寒戰、發熱、面部潮紅、頭痛、心悸、呼吸困難和胸痛等反應。
(6)了解肢體活動情況:將DIC病人置于可搖動床上，調整至合適體位。遵醫囑給予局部冷敷，減輕疼痛。
(7)心理護理:安慰病人，鼓勵其說出內心的憂慮與恐懼。
七、多器官功能障礙綜合征
(一)概述 多器官功能障礙綜合征(MODS)是指在遭受嚴重創傷、大手術、休克或嚴重感染24h后同時或序貫性出現兩個或兩個以上重要器官進行性功能障礙。MODS是ICU中常見的臨床綜合征。目前認為，MODS是指機體在一種或幾種嚴重應激因素作用下相繼或同時發生多個器官功能障礙，不能維持機體內環境穩定。
(二)病因和發病機制
1?病因主要包括感染和非感染性因素兩大類。
(1)感染性因素:MODS中，嚴重感染引起者占80%~85%，常見的感染包括膿毒癥、肺感染、化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎和泌尿系感染等。
(2)非感染性因素:嚴重創傷、大面積燒傷、大手術、消化道大出血等;高濃度氧吸人、抗休克治療中應用大量去甲腎上腺素等縮血管藥。
2?發病機制 目前認為有以下幾方面:
(1)內毒素血癥和菌血癥:內毒素血癥和菌血癥持續時間較長可導致:
1)全身器官系統內皮細胞損傷。
2)宿主炎癥介質產生增多。
3)細菌大量繁殖，引起遠隔部位膿腫形成。循環內毒素產生增加或清除減少均會加重內 皮細胞和多器官損傷。即使發病前肝臟功能正常者，由于腸一肝軸之間的相互作用，可通過以下兩種機制誘發MODS的發生:
a?內源性內毒素血癥。
b?細菌易位。
(2)微循環障礙:微血管白細胞粘附造成廣泛微血栓形成，組織缺氧導致能量代謝障礙，溶酶體活性升高，造成細胞壞死。
(3)再灌注損傷:缺血/再灌注損傷能激活巨噬細胞、中性粒細胞及內皮細胞。
(4)失控性全身炎癥反應:當炎癥反應占優勢，表現為炎癥反應綜
(5)氧輸送和氧消耗失衡:許多組織的氧消耗由代謝要求決定，不依賴氧輸送，當氧輸送輕度減少時，可通過增加氧輸送維持氧消耗。
(6)蛋白質一熱量營養不良:易引起內源性內毒素血癥和細菌易位。
(三)護理
(1)原則:MODS病人的護理?要求護士具有全面扎實的護理基礎知識和迅速、及時的反應能力，熟練掌握各種先迸的監測技術和搶救技術，詳細記錄"臨床護理記錄單"，嚴格交接班。能根據病人的病情變化做出瞬時判斷，根據病情制定相應的護理方案。備齊各種藥品和急救用品。
(2)病情觀察
1)床旁觀察:
a?感染病人應監測體溫，每天最少監測4次，體溫異常時及時報告醫生。
b?監測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時應立即告知醫生?以便及時處理。
C¨監測心率(律)、血壓。
d，對于手術或創傷病人，應嚴密觀察傷口或創面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液量.
e?嚴密觀察神志、意識水平，及時發現中樞神經系統功能障礙。
F.詳細體檢，及時發現有無皮膚和黏膜出血點、淤斑和黃染，觀察皮膚的色澤耐心聽取病人主訴，觀察病人有無嘔血或黑糞，并向主管醫生匯報。
2)實驗室指標觀察:
a.所有病人均應迸行動脈血氣監測。
b?有條件者進行血流動力學監測。
c?定時采血進行肝功能、腎功能、血清電解質、血糖、血乳酸、血小板計數、纖維蛋白原等測定。
d?中毒病人應定時進行血毒物測定，判斷中毒程度和療效。
(3)不同器官功能障礙的護理要點
1)呼吸衰竭病人護理:呼吸衰竭病人首先應保證呼吸道通暢，定時翻身拍背，促進痰液排出，保證有效給氧，必要時氣管內插管或氣管切開，并進行氣道護理。
2)腎功能障礙病人護理:注意血壓，監測出人液量、血清鉀、血尿素氮、血肌酥等指標，除外腎前性或腎后性少尿。血液透析者按透析護理。
3)肝功能障礙病人護理:預防肝昏迷是護理的重點，護士應熟悉肝昏迷的誘因和其早期表現?以便及時發現和處理。肝昏迷病人忌用肥皂水灌腸。
4)中樞神經系統功能障礙病人護理:呼吸、神志和瞳孔變化能及時反映中樞神經系統功能狀態，應注意識別和觀察。
5)休克病人護理:各種原因的休克病人均存在外周循環衰竭，應嚴密觀察和監測病人末梢循環狀態。膿毒性休克伴有高熱者，啞給予物理降溫同時應用有效抗菌藥物。中毒性休克病人應迅速洗胃?減少毒物吸收。
(4)靜脈通路的建立和輸液的護理:建立靜脈通路是搶救成功的關鍵。
(5)其他
1)各種導管的護理:隨時觀察各種導管的工作狀態，避免堵塞、易位或脫出等。同時注意導管護理，防止導管相關感染。
2)口腔護理，嚴密觀察有無真菌感染和潰瘍等，并對癥治療。口唇干裂者給予液狀石蠟涂抹。
3)皮膚護理:每4H、翻身1次，以免長時間壓迫局部皮膚引起褥瘡。
4)飲食:給予高蛋白質和高熱量食物。不能經口進食者，進行胃腸道內營養。
5)空氣消毒:空氣消毒對預防因病人抵抗力降低、空氣中細菌數過高及無菌操作不嚴而發生的院內感染有重要意義。
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