第三節　醫學倫理學的理論基礎

　　醫學倫理學的理論基礎來源于倫理學理論的兩大體系：義務論和效果論。

　　一、義務論

　?。ㄒ唬┝x務論的含義

　　義務論是關于義務的理論。它屬于規范倫理學范疇。義務同職責、責任、使命具有相同的含義，指人們意識到的、自愿承擔的對社會、集體和他人的道德責任。社會生活中有各種各樣的義務，如政治義務、法律義務、道德義務等，其中道德義務則是我們的研究內容。

　　道德義務的范疇最早是由古希臘哲學家德謨克利特提出的，他把按公正原則去做自己應該做的事理解為義務，并把道德義務和行為的內在動機聯系起來。中世紀的基督教神學家把道德義務看成為上帝的意志。德國古典哲學家康德則認為義務是人的“善良意志”發出的“絕對命令”。人們要有道德，就應當出于義務感地服務“絕對命令”。所以康德的義務倫理學被稱為“為義務而義務”的義務論。中國傳統的儒家思想家孔子的“仁愛”學說，“醫乃仁術”，其核心是重義輕利，很強調對他人和社會盡義務、責任。義務論作為一種倫理學理論就是關于責任、應當的理論，具體研究的是準則和規范，即社會和人們根據哪些標準來判斷行為者的某個行為的是非以及行為者的道德責任。而醫學倫理學中傳統的義務論，是一種主張醫生應當按照某種既定的原則或某種固有的正當性去行動的醫德理論。義務論把醫生為病人服務當作某種絕對的義務與責任，它的主要出發點，是醫生高尚的善良的動機與為病人服務的信念，而不問行為或不大考慮行為的后果。義務論是從應當的觀念中形成關于應當做什么行為的道德要求。

　　義務論反映在醫學倫理學上對醫務人員的個人道德修養和對病人的人道精神上，便派生出生命神圣論、美德論和人道主義論。

　　1、生命神圣論

　　生命神圣論是指人的生命至高無上、神圣不可侵犯的道德價值觀念，強調在任何情況下都要尊重人的生命、重視和保護人的生命。早在兩千年前的《黃帝內經》中告誡世人要“貴人”，要看重人的生命。生命神圣論的可貴之處，是因為它重視生命是個人發展、人類社會生產、文化繼承手段和發展所必需的條件。重視、珍惜生命是醫學發展和醫生從業的根本要求。在醫學所走過的歷程中，生命神圣的倫理觀在指導醫務人員的醫德實踐中曾經發揮了巨大的作用，它這種道德上的積極作用至今仍保持著巨大的活力。

　　2、美德論

　　美德論是關于道德品質的學說。美德是一定社會的道德原則規范在個人思想和行為上的體現，是一個人在一系列道德行為中所表現出來的美好的比較穩定的特征和傾向。醫學倫理學中的美德論是關于醫務人員道德品質的學說，研究醫務人員應該具備什么樣的道德品質。醫學道德歷來都十分強調美德。傳統醫學倫理學從很大程度上講就是美德醫學。從《希波拉底誓言》到孫思邈的《大醫精誠》、陳實功的《醫家五戒十要》，乃至今天醫務人員的行為規范，都體現了美德思想。在現代生物醫學條件下的醫學道德雖然發生了很大變化，但其救人的宗旨并沒有改變，因此，美德論仍是現代醫學倫理學的重要理論原則之一。在醫學道德中，美德論仍處于基礎性地位，因為一個醫務人員如果缺乏對病人的同情、負責、關心、耐心、仁慈、誠實、審慎、公正、進取和廉潔等應有的品質，那么任何道德規范都將對其失去意義。

　　3、人道主義論

　　人道主義有狹義與廣義之分。狹義人道主義指文藝復興時期新興資產階段反封建、反宗教神學的一種思想和文化活動；廣義的人道主義泛指以人為本，維護人的尊嚴、權利和自由，重視人的價值等。醫學人道主義應從屬于廣義的人道主義范疇，它的核心內容是同情、關心、愛護病人，平等負責地對待病人。它突出表現在三個方面：（1）尊重病人的生命；（2）尊重病人的人格；（3）尊重病人平等的醫療權利。

　?。ǘ┝x務論的內容

　　1、道德責任與道德責任感

　　道德責任是指對他人、社會履行的一種義務，它在醫學倫理學中主要指依照道德原則、規范對醫務人員的要求，并不與履行責任的行為直接發生聯系；而道德責任感是人們對道德責任的自覺認識，并且和其行為直接發生聯系，成為行為的動機。一個有道德責任感的醫務人員能夠體察病人的實際需要，表現出工作的積極性和創造性。

　　2、道德的他律性與自律性

　　道德的他律性是道德責任感的初級階級，這種責任感是建立在一定外力的約束下，從而表現出責任感的被動特性；道德的自律性則是道德責任感的高級階段，這種道德責任感是出于自覺自愿，是建立在對道德責任高度自覺認識和理智的基礎上，表現出全心全意為人民健康服務的崇高的精神境界。醫務人員的道德生活以及職業生活，既不能缺失自我約束機制的羈絆，也不能擺脫外在約束機制的支配。在一定條件下，醫務人員作為具有主觀能動性的道德主體，既可將他律內化為自律，也可將自律內化為他律。相輔相成的他律與自律的具體功能，對于醫務人醫德境界的修養和醫學科學的健康發展，有著不可否認的巨大促進作用。

　　（三）義務論的意義及局限

　　義務論在東西方倫理思想史上占有重要的地位，在醫學倫理學的形成、發展過程的很長時期都是以它作為主軸的。首先，義務論強調生命神圣思想，對于確立熱愛生命、珍惜生命和尊重人的生命，關心和幫助因傷、因病需要關心幫助的人，對促進人類社會健康發展，推動醫學進步具有重要意義；其次，義務論十分強調醫務人員的美德修養，將美好的動機與個人行為統一在醫療實踐中，激勵醫務人員“成人之美”，為人民健康多做善事。做善事就是做美事。我國最早的字典《說文解字》里，對美字的解釋，就說“美與善同意”。第三，義務論強調人道主義思想，這對醫務人員在救死扶傷、防病治病中履行醫德原則和規范、尊重病人的生命、人格和平等的醫療權利，提供了醫學倫理學的理論基礎和科學依據。

　　但是，隨著醫學科學的進步和人們對道德認識的深化，義務論也日益暴露出它的局限性。第一，義務論忽略了動機和效果的統一，只強調動機的純正，忽視了效果；義務論忽略了醫務人員對病人應盡的義務和對他人、社會義務的統一，因而對醫療實踐中出現的道德難題，如病人需求與有限衛生資源的矛盾，醫學科研中維護病人利益與發展醫學的矛盾等，就顯得束手無策。第二，義務論強調了生命的神圣，這無疑是對的。但未從生命神圣與生命質量辯證統一的觀點來看待人的生命。醫學科學特別是生命倫理學的發展告訴我們，生命神圣思想也有消極一面，如對不可逆轉的生命也采取不惜一切代價進行搶救，就消耗有限的衛生資源和增加病人自身、家庭和社會的精神和經濟負擔，同時也會直接影響計劃生育政策及人口素質的提高。第三，義務論是強調了醫務人員對病人、社會應盡的義務盡奉獻的無私精神，這無疑是對的。但是卻未同時強調病人、社會也必須尊重醫務人員的自身價值和權利，以使醫務人員的積極性能保持下去。為了克服義務論的不足，特別是在今天發展社會主義市場經濟的條件下，我們必須引入效果論。效果論是義務論的必要補充，也是其邏輯的、歷史的必然發展。

　　二、效果論

　　效果論又稱功利論。是作為義務論的對等理論出現的。效果論主張以行為結果來評價行為善惡的唯一依據，道德行為目的就是要帶來好的結果。效果論的思想淵源可以和義務論派生的美德論相提并論，但最具代表性的還是19世紀英國的功利主義倫理思想。由于功利論思想極力把人們的行為引向極端的個人主義或功利主義，所以后來又出現了強調行為的長遠、整體利益效果的公益論思想及用何尺度去衡量功利或公益問題的價值論思想。

　　（一）功利論

　　功利主義作為一種以實際功效或利益作為標準的倫理觀，實際上是隨著資本主義的發展逐漸形成和完善起來的。資本主義市場經濟的突出特點就是對利益的追逐，功利主義的產生正是對資產階級追逐利益行為的倫理學辯護。19世紀英國倫理學家邊沁在《論約翰?格勞特的教區年鑒》的論文中，開始把“功利”引進倫理學，成為一個重要范疇。另一功利主義的主要代表英國哲學家J.S.穆勒（John Stuart Mill, 1806―1873年）繼承了邊沁的學說，在專著《功利主義》中首次正式使用功利主義一詞，并全面系統地闡述了功利主義。功利主義曾因只注重行為的后果而遭到人們的強烈批評而逐漸冷落，但20世紀中期以后，資源短缺、環境污染、人口老齡化、失業以及新技術的推廣應用等一大堆現實問題，使人們不得不重新思考效用、利益問題。所以，功利主義又重新煥發生機，并形成了許多流派，而最主要和最有影響的是行為功利主義和規則功利主義兩個流派?，F代功利主義提出的主要問題歸根到底是兩個：如何確定行動的效用；為獲得最高福利，人們該如何行動。可見，現代功利主義不僅僅是一種道德理論，而且是一種社會抉擇的理論。

　　功利論在醫學倫理學中的應用，是主張醫務人員的行為應以滿足病人和社會大多數人利益為標準的一種倫理觀。它堅持滿足病人健康功利與醫務人員功利、醫療衛生單位的功利、社會的功利的統一；堅持醫療衛生單位經濟效益與社會效益的統一。因此，醫學倫理學中的功利論能充分發揮醫學的整體功利，調動醫務人員的積極性，也能將有限的衛生資源投入到最需要的病人身上而避免浪費等，因而是有積極意義的。功利論在理論上雖然避免了義務論強調動機忽視效果的道德評價方式所帶來的現實問題，但是功利論在醫療實踐中易導致以功利的觀點看待生命，忽視全心全意為人民健康服務的宗旨；也容易導致在醫院管理上偏重經濟效益而忽視社會效益后果；總的是，功利論在理論上割裂了醫德行為中動機與效果的辯證統一關系，導致道德評價中的片面性。

　　（二）公益論

　　公益（lstislah）論是醫學倫理學中全新的理論觀點。在古希臘哲學中，亞里士多德的論述里，已明顯涉及到公益觀念。把公益論引進醫學倫理學是20世紀70年代的事。生產的發展和生物醫學技術的發展，使人們突破了醫患關系道德的范圍，考慮環境、人類和后代的問題，即我們除了對病人擔負道德義務之外，對環境、人類和后代必須擔負什么樣的道德義務。正是這種現實背景下，公益論形成和發展起來符合了當今社會發展的需要。在公益論的形成和發展中，功利論起了重要作用。1973年，在美國召開的“保護健康和變化中的價值”討論會上，約翰遜（A.R. Johnson）和赫尼格斯（Henegers）首次把公益論引入醫學倫理學。其內容：1、要求醫務人員將對病人的責任同對社會、對他人和后代的責任統一起來。對社會和后代的公益責任有：（1）控制人口數量的責任；（2）提高生命質量的責任；（3）保護環境的責任；（4）保護資源受耗竭的危險；（5）保護天然性別比例平衡的責任；（6）維持人類種系延續及其純潔的責任。2、要求在制定衛生政策、衛生發展戰略方面符合公正合理的原則。在稀有衛生資源分配上必須符合大多數人的利益。

　　公益論強調行為的目的是為了社會利益，為了人類子孫后代的利益，而不是為了個人或少數人。將其引入倫理學領域，克服了義務論的不足與局限，也盡可能的降低了功利論在現實生活中所導致的某些不利影響。盡管公益論在階級社會和貧富差距較大的情況下難以實現，但是公益論作為一種理論，對現實生活有著重要的價值導向作用。將公益論引入醫學領域，它使醫務人員視野擴大到社會與未來領域，加重了社會責任，從而豐富了義務論的內容。

　　（三）價值論

　　判定價值是人類生活的一個重要特征。人類在長期生產實踐和社會實踐中，隨著自身認識的進步，很自然地要思考自己的行為，思考獨立于自身之外的客體與自身的關系，亦即與自身的價值關系。可見，對世界的價值現象的理論探索，包括對道德價值的探索，是精神文化、醫學和倫理學歷史發展的產物。

　　1926年，美國學者佩里將價值論（Axiology）引進道德領域，很快被醫學倫理學所接受。價值論在醫學領域是對醫務人員行為的價值分析、判斷的理論，即在醫療實踐中，對醫務人員行為的醫學價值、自身價值、病人的價值、社會的價值進行分析、比較和判斷。與上述各種價值發生沖突時可用代價/收益或風險/收益去分析，以對醫務人員的行為進行善與惡的評價。價值論的意義在于：1、有助于解決功利論、公益論用什么尺度去衡量功利或公正的問題，即可借助道德價值的原則、規范來調整人們的行為。2、有助于對生命質量、生命價值提供科學論證，以尊重病人及醫務人員的價值。3、也有助于合理、公正地分配衛生資源，避免有限衛生資源的浪費。

　　醫學倫理學作為倫理學的分支學科，是以倫理學的基本理論作為自己的理論基礎。倫理學在長期的歷史發展中，形成了各種各樣的倫理學派別，并提出了他們各自的倫理學理論體系，但主動脈是義務論和效果論（功利論）兩大體系。多少年來，人們對任何道德行為評價時都難以離開這兩大理論體系的指導。但醫學倫理學的理論體系并非一成不變，它必須總結醫學科學和生命倫理學等新科學發展的新成就，回答醫學倫理學發展中提出的難題，以豐富和發展原有的理論基礎。當前，面對功利主義倫理思想的復興，義務論、人道主義傳統道德的挑戰，許多學者認為把堅持醫學人道功利主義作為當代醫學倫理學理論基礎是合理的。首先，它符合時代要求，為社會公眾和醫務人員所接受。人道功利主義是以人道主義為前提，以功利主義為具體內容的道德理論新概念，是20世紀80年代以杜治政為代表的中國學者在研究和評價西方功利主義倫理學與生命倫理學討論中提出的。人道功利主義原則是生命神圣觀和生命質量觀的有機結合和統一，是倫理學理論中的義務論、道義論和效果論的融合。它既繼承了傳統道德的精華，又回答了醫療實踐中所遇到的種種倫理問題，是對傳統醫學倫理思想的一種超越。其次，它是新的歷史條件下解決傳統與現實結合的一種努力。20世紀七、八十年代以來，由于高新技術的廣泛運用，也由于市場經濟的強大影響，傳統的人道主義受到了嚴重沖擊，人們面臨著既不能拋棄人道主義的傳統，又不能無視當前的現實的兩難選擇。人道功利主義主張，義利兼顧，以義為先，人道必須顧及功利，功利不可放棄人道主義。在多種利益沖突時，堅持個體生命利益服從群體利益，暫時的利益服從長遠利益。既要堅持人道主義精神反對單純功利主義看待生命，反對單純功利主義和技術主義；又要吸收功利主義的長處，以對廣大群眾健康的利害為準繩來衡量醫療行為的道德水平，反對不顧實際效果的醫療行為和思想動機。因此，把堅持醫學人道功利主義作為當代醫學倫理學的理論基礎的選擇是合理的、符合實際的。