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　　第七章 腎系病證

　　第一節 水腫(環球網校提供中醫執業醫師2017中醫內科學第七章第一節水腫知識點預習)

　　【概述】

　　一、概念：水腫是指體內水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。(嚴重者還可伴有胸水、腹水等。)

　　二、沿革：

　　(一).病名分類

　　1.本病在《內經》中稱為“水”，根據不同癥狀分為風水、石水、涌水。

　　風水：水腫病的一種。多由風邪侵襲，肺失宣降，通調失司，水氣不行而潴留體內所致，水腫以頭面為著。

　　石水：水腫病的一種，由下焦陰寒水氣凝聚所致，表現為少腹腫大且堅如石，腹滿不喘。

　　涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于腎，腎氣不化所致。

　　2.《金匱要略》對水腫稱為“水氣”，《金匱要略》立有“水氣病脈證并治”專篇。

　　以表里上下為綱，分為風水、皮水、正水、石水、黃汗等五種類型。

　　皮水：由于脾虛濕盛.水溢皮膚，雖無表證但脈亦浮，其水氣在表。

　　正水：水腫的一種，多由脾腎陽虛，水停于里、上迫于肺所致。癥見全身水腫，腹滿，喘急等。

　　黃汗：汗出沾衣，色如黃柏汁，由風、水、濕、熱交蒸溢滲所致。

　　3.宋代嚴用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。

　　陰水：水腫之屬虛屬寒者，水腫多從下肢起，兼見肢冷神疲，小便清澀，大便溏薄，脈來沉遲，舌質淡胖等。

　　陽水：水腫之屬實屬熱者，頭面先腫，小便赤澀，大便秘結，腹脹滿，苔膩脈數等。

　　(二)病機治法

　　1.《內經》認為其發病與肺、脾、腎有關。并提出基本治療原則。 “平治與權衡，去苑陳莝，開鬼門，潔凈府。”的治療原則。

　　2.《金匱要略》提出發汗、利尿兩大原則。“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈。”

　　3.《備急千金要方》中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治：

　　4.《仁齋直指方》又創用活血利水法治療瘀血水腫。

　　5.明代李梃《醫學入門·水腫》又提出瘡毒致水腫的病因學說。

　　三、討論范圍：包括腎性水腫，心性水腫，肝性水腫，營養不良性水腫，功能性水腫，內分泌失調引起的水腫等，本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。

　　【病因病機】▲

　　1、水腫發病的基本病理變化為肺失通調，脾失轉輸，腎失開合，三焦氣化不利。

　　2、病位在肺、脾、腎，而關鍵在腎。

　　3、病理因素為風邪、水濕、瘡毒、瘀血。

　　4、水腫的病理性質有陰水、陽水之分，并可相互轉換或夾雜。

　　5、水腫轉歸，陽水易消，陰水難治

　　陽水易消：①陽水病因多為風邪、瘡毒、水濕，病位在肺脾，病程短，屬表、屬實。②若能及時正確治療，可向愈，若失治誤治可轉為陰水。

　　陰水難治：①陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。病位在脾腎。發病緩慢，屬里、屬虛或虛實夾雜，病程較長②若水邪壅盛或陰水日久，脾腎衰微，水氣上犯則可出現水邪凌心犯肺之重證。③若病變后期，腎陽衰敗，氣化不行，濁毒內閉，是由水腫發展為關格。若肺失通調，脾失健運，腎失開合，致膀胱氣化無權，可見小便點滴或閉塞不通，則是水腫轉為癃閉。若陽損及陰，造成肝腎陰虛，肝陽上亢則可轉變為眩暈。

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　　【診查要點】

　　一、★診斷要點

　　1、發病特點：水腫先從眼瞼或下肢開始(環球網校提供中醫執業醫師2017中醫內科學第七章第一節水腫知識點預習)，繼及四肢全身。

　　2、臨床表現：輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。更嚴重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。

　　3相關病史：可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。

　　二、病證鑒別

　　1、▲水腫與臌脹的鑒別：

　　①共同點：二病后期均可見肢體水腫，腹部膨隆。

　　②不同點：主癥特點：臌脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃,腹壁青筋暴露;四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫;而水腫則以頭面或下肢先腫，繼及全身;面色晄白,腹壁亦無青筋暴露.

　　病機特點：臌脹是由于肝、脾、腎功能失調，導致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調，而導致水液泛濫肌膚。

　　★2、陽水和陰水的鑒別：

　　【辨證論治】

　　一、辨證要點：

　　1、水腫病證首先須辨陽水、陰水。 2、辯病變之臟腑3、辯清本虛標實之主次。

　　二、治療原則：發汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。

　　1、陽水應以祛邪為主：發汗、利水或攻遂，同時配合清熱化濕，健脾理氣等法;

　　2、陰水當扶正祛邪：以扶正為主，溫腎健脾，同時配以利水，養陰、活血、祛瘀等法。

　　3、虛實夾雜者攻補兼施：須視證的性質、輕重、轉變趨勢而靈活應用，不可固執一法。

　　★水腫在臨證時如何運用攻逐一法?

　　攻下逐水法是治療陽水的一種方法，即《內經》“去菀陳莝”之意。只宜用于病初體實腫甚，正氣尚旺，用發汗、利水法無效，而確有當下之脈證者，癥見全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，脈沉而有力者。使用該法，宜抓住時機，以逐水為急，使水邪從大小便而去(可用十棗湯治療)，但應中病即止，水腫衰其大半即應停藥，以免過用傷正。俟水退后，即行調補脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，若強攻之，水稍退可暫安一時，但攻逐之藥多易傷正，究屬病根未除，待水邪復來，勢更兇猛，病情反重，故逐水峻藥應慎用。

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　　三、分證論治：

　　(一)陽水

　　(二)陰水

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