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第六章 瀉下劑

含義：以瀉下藥為主組成，具有通導大便，瀉下積滯，攻逐水飲等作用，治療里實證的方劑的統稱。

適應癥：里實證(包括停痰、積飲、瘀血、宿食、燥屎、蟲積等諸多有形之邪所引起的病證)

分類：寒下，溫下，潤下，逐水，攻補兼施五類

注意事項：

7、大承氣湯

大承氣湯俊猛方

枳實厚樸硝大黃

主治：Ⅰ、陽明腑實證 Ⅱ、熱結旁流證 Ⅲ、里熱實證之熱厥、痙病或發狂等

實(實熱內結，腹痛拒按，按之硬，潮熱譫語)

燥(腸中燥屎干結不下)

痞(自覺胸脘悶塞不通，有壓重感)

滿(脘腹脹滿，按之有抵抗感打屁)

病機：實熱積滯內結于胃腸，腑氣閉阻，熱甚津傷。

治法：峻下熱結(積下存因)

方解： 大黃 → 瀉下通便，蕩滌積滯 實 君

芒硝 → 瀉熱通便，潤燥通便 燥 臣

枳實 → 行氣消痞 痞 佐

厚樸 → 行氣除滿 滿 佐

體現：Ⅰ(下胃腸實熱積滯)→釜底抽薪，急下存陰 Ⅱ→通因通用 Ⅲ(熱厥)→寒因寒用

配伍：黃硝相需為用，攻揉相濟，清泄熱結力強，燥實并治。

枳樸配，破積導滯，消極除滿助黃，硝以推蕩積滯，攻下熱結。

9溫脾湯

主治：脾陽不足，冷積內停證

久利赤白或便秘 手足不溫，苔白 脈沉遲

病機：脾陽不足 運化失職 寒積結于腸胃

治法：攻下寒結 溫補脾陽

君：附子溫壯脾陽 溫散寒凝，以宣通寒積 。大黃 蕩滌瀉下，攻積通滯(制性存用)

臣：溫中陽以散寒凝，助附子之力

佐：人參益氣補脾，防大黃瀉下傷中。

使：甘草和中調藥

配伍：1附子大黃配 以溫制寒，溫中陽，下積滯以除冷積(制性存用)

2四逆湯加人參大黃

10大黃附子vs溫脾湯

均以附子配大黃為主體，均能溫下寒積，治寒積便秘證。但大黃附子湯尚有細辛辛溫通散，助附子溫散寒凝止痛主治寒實積滯所致腹痛通便秘而正氣不虛者。溫脾湯無細辛，但用干姜助附子溫中散寒，更加人參益氣健脾，主治冷積內結，脾胃虛寒虛中夾實證。

10、麻子仁丸(脾約丸)→脾約證

主治：胃腸燥熱之便秘證(脾約證)

大便干結，小便頻數，舌苔微黃少津

病機：胃腸燥熱，津液不足。

治法：潤腸瀉熱，行氣通便

方解： 君： 麻子仁(火麻仁) → 潤腸通便

臣：杏仁 → 潤腸通便，降利肺氣

臣：白芍 → 養血斂陰，緩急和理

佐：大黃/枳實/厚樸(小承氣湯) → 清下熱結，除胃腸燥熱

使：蜂蜜 → 潤燥滑腸

配伍：麻杏合用養陰增液潤腸通便

小承氣湯加麻杏峰而成 體現瀉下與滋陰配伍

11五仁丸

主治：津枯腸燥之便秘

大便干燥，艱澀難出、口干欲飲、舌燥少苔，脈細澀

病機：津枯腸燥

治法：潤腸通便

君藥：杏仁質潤多脂，潤腸通便且降肺氣，以利通便。

臣藥：潤燥滑腸、活血散結、助杏仁潤腸并暢氣血

佐藥：柏子仁質潤性滑，善治虛秘。

郁李仁潤腸降氣專治大腸積滯，燥澀不通、松子仁潤五臟制虛秘、陳皮理氣行滯，是氣性濁降

配伍：本方以富含油脂的仁類為主藥，配伍理氣之品，有理氣潤通之妙。

12煎川劑

主治;腎虛便秘證 治法：溫腎益精，潤腸通便

13舟車丸

治法;行氣逐水

14黃龍湯

黃龍湯枳樸硝黃

參歸桔棗共生姜

陽明腑實氣虛弱

通便不礙氣血傷

主治;熱結陽明亦陽明俯實，氣血不足證

大便秘結或自利清水，腹痛拒按，生熱口渴，體倦少氣，舌苔焦黃，脈虛

病機：熱結陽明，氣血不足。

治法：瀉熱通便，益氣養血。

君藥：大黃、芒硝、枳實、厚樸(大承氣湯)瀉熱通便行氣除積。

人參當歸益氣養血，既扶正以驅邪，又使下不傷正。防通下太過而脫陷。

桔梗宣肺以助通下

配伍：生姜、大棗、甘草：調補脾胃兼調和藥性

結構：本方瀉熱通便藥與益氣養血同用，攻補兼施，愚補于攻。

15增液承氣湯

增液承氣玄地東，更加硝黃力量雄。

主治：熱結陰虧證 治法;滋陰增液瀉熱通便(增水行舟)

和解劑

16小柴胡湯《傷寒論》

主治：Ⅰ、傷寒少陽證 (半表半里)2婦人傷寒熱入寒室 3、瘧疾/黃疸以及內科雜病而見少陽證者

←寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，舌苔薄白，脈弦。或有目眩

病機：邪在少陽，正邪相爭，膽胃不和

治法：和解少陽<調和\解除外邪>

方解： 君 ：柴胡 → 舒透半里之邪，疏肝解郁 (外透)·和解少陽

臣：黃芩 → 清瀉半里之熱 (內清)

佐：半夏 /生姜 → 降逆 和胃 止嘔)·人參 大棗 炙甘草 益氣扶正以驅邪外出，充實正氣以防邪氣內傳。

使;炙甘草調和諸藥

配伍特點：①舒透與清泄并用，以透為主 ②膽胃兼調 ③寓扶正于祛邪之中

柴芩配透表瀉熱調暢氣機，和解少陽

人參 大棗 炙甘草 益氣扶正以驅邪外出，充實正氣以防邪氣內傳。

注意：陰虛血少者禁用

結構：透表加熱加和胃降逆加益氣扶正(扶正驅邪)

17蒿芩清膽湯

蒿芩清膽枳竹茹

陳夏茯苓加碧玉

熱重寒輕痰挾濕

胸痞嘔惡總能除

主治：少陽病(膽熱偏甚 痰濕內阻)

寒熱往來、寒輕熱重、吐酸苦水、舌紅苔黃膩、脈玄細數。

病機：1邪熱偏甚，郁致少陽犯胃，胃失和降。2濕熱痰濁中阻

治法：清膽利濕，和胃化痰，和解少陽。

君：青蒿清透少陽熱邪，芳香辟穢宣絡。黃芩苦寒清泄膽熱、燥濕。

臣：竹茹清膽胃熱，化痰止嘔。半夏燥濕化痰，降逆和胃

佐：碧玉散(滑石，甘草，青黛) 赤茯苓 清熱利濕解毒導邪從下而去

枳殼行氣消痰、散結除痞。陳皮理氣和中燥濕化痰

使：甘草：清熱解毒，調和諸藥。

配伍：蒿芩配透邪瀉熱，引邪外出，和解少陽。

組成：青蒿 黃芩加溫膽湯(枳殼 赤茯苓)加碧玉散

18小柴胡湯vs蒿芩清膽湯

同：均能和解少陽用治邪犯少陽，氣機不利而見寒熱往來，胸脅脹滿，口苦脈玄等少陽證

異：1蒿芩清膽湯側重清泄化濁，適應于濕熱少陽，熱重兼濕，又痰濁中阻，見熱重寒輕嘔惡黃涎，小便黃少，舌紅苔膩脈玄滑等癥2小柴胡湯清散并用，兼能扶正。適用于傷寒少陽，正氣便虛邪氣徘徊于表里之間見寒熱往來，不欲飲食，舌苔薄白等癥。(風寒之虐可以升散，暑濕之虐必須清解)

19四逆散

四逆散中有白芍

柴胡枳實炙甘草

疏肝理脾治陽郁

氣血調和四逆消

主治：

1陽氣內郁之四逆證2肝脾不和之胸脅脘腹疼痛證

手足不溫、胸脅疼痛、脘腹脹痛、脈玄。

病機：肝脾不調、氣機不暢;肝失疏泄、脾滯不運

治法：透邪解郁、疏肝理脾

君：柴胡:透邪解郁疏肝理氣

臣：白芍：養陰揉干緩急止痛

佐：枳實：行氣導致而理脾

使：炙甘草和芍藥，調和諸藥。

配伍：柴勺配疏肝氣以調肝之用，養陰雪以調肝之體，體用并治

柴胡枳實疏肝理脾，調暢氣機。

勺草酸酐化陰，增強養陰揉肝，緩急止痛之力

枳實芍藥散主治：產后腹痛

20、逍遙散《和劑局方》

逍遙散用當歸芍

柴苓術草姜薄饒

疏肝養血又健脾

肝郁血弱脾氣弱

主治：肝郁血虛脾弱之月經不調證

兩脅作痛，神疲食少，或月經不調，舌淡紅，脈弦而虛

頭痛目眩，口燥咽干，或寒熱往來，乳房脹痛

病機：肝氣郁結，肝血不足，脾胃虛弱

治法：疏肝解郁，健脾養血

方解： 柴胡 → 舒肝解郁 君

白芍/當歸 → 養血活營，柔肝止痛 臣

白術/茯苓/甘草 → 健脾益氣 佐

燒生姜 → 和胃降逆止嘔

薄 荷 → 1助柴胡舒肝疏達肝氣以助柴胡以解肝郁2晾干防止氣郁化火，肝郁化熱。

歸芍：養血揉肝

柴歸芍：疏肝氣而調肝之用，養陰血而不肝之體、體用并治。

四逆散vs逍遙散

同：均可疏肝理脾，用治肝脾不和之胸脅、脘腹脹

痛，脈弦之證。

異：四逆散重在疏肝理脾，調暢氣機，兼能透邪解郁，原治陽郁證，臨證尤多用治肝脾不和所致之胸脅、脘腹疼痛，脈弦等證候。

逍遙散重在疏肝解郁，兼能養血健脾，為調經的常用方;臨證用治肝氣郁結，血虛脾弱之月經不調證，見經行腹痛，頭痛目眩，乳房脹痛，脈弦等證候。

21痛瀉藥方

主治：脾虛肝強之痛瀉

治法：補肝瀉肝、緩痛止瀉

痛瀉證特點：瀉必腹痛 腹痛即瀉、泄后痛緩

防風專入肝脾 舒脾升陽助白術祛濕止瀉

白術白芍補脾揉肝培土抑木，調和肝脾

22半夏瀉心湯

半夏瀉心黃連芪

干姜草棗人參行

辛開苦降消痞滿

治在調陽與和陰

主治：寒熱錯雜之痞證

心下痞滿而不痛，嘔吐，(腸鳴)下利，苔膩而微黃

病機：脾胃虛弱，寒熱錯雜，升降失常

治法：健脾和胃，平調寒熱

方解： 君：半夏 → 消痞散結，和胃降逆

臣：干姜 → 溫中散寒止嘔

黃芩/黃連 → 清熱燥濕

佐：人參/大棗/ → 健脾益氣 使：甘草 & (調和諸藥)

配伍特點：①辛開苦降 ②寒熱并用(→和其陰陽) ③補瀉兼施(→調其虛實)

功效：寒熱平調，消痞散結

配伍：* 姜、夏 +大棗芩、連：既寒熱并用以平調寒熱;又辛開苦降以散結消痞。

人參大棗 a.補益脾胃之氣以促運化 b.防溫燥、苦寒藥傷及虛土

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