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2020護士資格考試考點解析

第一章 基礎護理知識和技能

第十八節 醫療和護理文件的書寫

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一、概述

(一)醫療和護理文件的重要性

1.提供病人的信息資料

2.提供教學及科研的重要資料

3.提供評價依據

4.提供法律的證明文件

(二)醫療和護理文件的書寫要求

1.及時：如因搶救未能及時記錄的，應在搶救結束6小時內據實補記，同時記明搶救完成時間和補記時間。

2.準確、真實、詳細、客觀。

3.完整：填寫完整;文件保存完整;

4.簡明扼要：記錄內容簡明扼要，語句通順，重點突出，使用醫學術語應確切，并使用公認的縮寫，避免過多修飾，避免籠統及含糊不清。

5.清晰：不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。如有錯誤，應在相應文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。

(三)醫療和護理文件的保管要求

1.記錄或使用后必須放回原處。

2.保持清潔、整齊、完整，防止破損、污染、拆散、丟失，檢驗報告單及時粘貼。

3.病人及家屬有權復印體溫單、醫囑單、護理記錄單。

4.妥善保存。住院期間由病房負責保管，出院或死亡后，將其整理好交病案室，并按衛生行政部門所規定的保存期限保管。

二、護理文件的書寫

(一)體溫單

1.記錄內容

2.記錄方法

(1)眉欄用藍墨水或碳素墨水筆填寫。

1)一般情況

2)日期欄：每頁體溫單的第一日寫明年、月、日，其余6天只寫日，如中間換年或月份，應填寫年、月、日或月、日。

3)住院日數

4)手術日數：自手術或分娩后次日為第一日，連續寫14天，如14天內進行第二次手術，則第一次手術天數作分母，第二次手術天數作分子。

(2)在40～42℃橫線之間：用紅色水筆縱行填寫入院、手術、分娩、轉入、轉科、出院、死亡。除手術不寫具體時間外，所填時間均按24小時制記錄，且一律用中文書寫×時×分。

(3)體溫曲線的繪制：

1)體溫符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“〇”。

2)相鄰體溫符號之間以藍線相連。

3)物理降溫或藥物降溫后30分鐘測得體溫，以“〇”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連。

4)體溫不升時，將“不升”二字寫在35℃線以下。

5)遇拒測、外出時，前后兩次體溫曲線應斷開不連。

6)如體溫與前次數值差異較大或與病情不符，應重新測量無誤后在原體溫符號上方用藍、黑色墨水筆寫“v”。

(4)脈搏曲線的繪制：繪制脈搏曲線用紅筆。

1)符號：脈搏“●”，心率“〇”，相鄰符號紅線相連。

2)當體溫與脈搏重疊時，先畫體溫符號，再畫紅圈。

3)脈搏短絀，心率與脈率曲線之間以紅色直線涂滿。

(5)呼吸記錄：紅色阿拉伯數字;上下交錯記錄;呼吸機患者以表示。

(6)底欄用藍筆以阿拉伯數字記錄。

1)大便次數：每24小時填寫前一日的大便次數。

①如未解大便記“0”;

②灌腸后的大便次數用“E”符號，以分數表示;

③大便失禁記為“*”;“☆”表示人工肛門。

2)出入液量

3)尿量

4)血壓和體重：新入院應測量體重并記錄，住院期間每周至少記錄一次。如因病情不能測量體重記為“臥床”。

6)空格：痰量、抽出液、特殊用藥、腹圍、藥物過敏等。

7)頁碼：用藍墨水或碳素墨水筆逐頁填寫。

(二)醫囑單

1.醫囑的內容

》開寫醫囑的日期、時間，床號和姓名，醫生和護士簽名;

》護理常規、護理級別、隔離種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗等;

》藥物治療應寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間;

》手術治療應寫明手術名稱、時間、麻醉種類、術前準備等。

2.醫囑的種類

(1)長期醫囑：有效時間在24小時以上，當醫生注明停止時間后失效。

(2)臨時醫囑：24小時以內有效，一般只執行1次，并應在短時間內執行，有的須立即執行，有的限定執行時間。

(3)備用醫囑：

1)長期備用醫囑(prn)：有效時間24小時以上，需要時使用，醫生注明停止時間醫囑方為失效，并需注明間隔時間。

2)臨時備用醫囑(sos)：12小時內有效，必要時使用，只執行1次，過期尚未執行即失效。

3.醫囑的處理

(1)醫囑的處理原則：先急后緩，先臨時后長期，先執行后抄寫。

(2)醫囑的處理方法

1)臨時醫囑：護士先轉抄到各種臨時治療單或治療卡上，注明執行時間并簽全名。

2)長期醫囑：護士先將其分別抄至各種長期治療單或治療卡上，核對后簽全名。

3)長期備用醫囑：護士執行后在臨時醫囑單上注明執行時間并簽全名。

4)臨時備用醫囑：執行后注明執行時間并簽全名。過期未執行由護士在該醫囑后用紅筆注明“未用”兩字。

5)停止醫囑：醫生在長期醫囑單注明日期、時間、簽名。護士在各有關治療單或治療卡上注銷該醫囑，寫明停止日期、時間并簽名。

6)重整醫囑。

4.注意事項

(1)處理醫囑應認真、及時、準確，不得涂改。

(2)所有醫囑必須有醫生簽名方為有效。醫生提出口頭醫囑，護士復誦一遍，雙方確認無誤，方可執行。搶救結束后，須由醫生及時補寫醫囑。

(3)如有疑問，應核對清楚，無誤方可執行。

(4)醫囑須每班小查對，每日查對，每周應進行總查對，查對者在登記本上注明查對時間，并簽全名。

(5)需下一班執行的臨時醫囑，應進行交接班，并在交班記錄上注明。

(三)特別護理記錄單

1.記錄內容：生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥情況、病情動態變化、各種治療和護理措施及其效果等。

2.記錄方法

(1)藍墨水筆填寫眉欄各項。

(2)上午7時至下午7時用藍水筆記錄，下午7時至次晨7時用紅水筆記錄。

(3)出入液量應每12小時和24小時作一總結，并記錄于體溫單上。

(4)詳細記錄病情變化、癥狀表現、治療、護理措施及效果，簽全名。

(四)病室報告

1.書寫要求

(1)病室報告應于各班交班前書寫完成。

(2)各班均用藍水筆書寫，字跡清楚，不得涂改，簽全名。

(3)“特殊交班”應書寫各班需要交代的相關事項，文字應簡明扼要。

(4)病人動態內容的書寫要求各班之間應空一行。

2.書寫順序

(1)填寫眉欄各項

(2)書寫交班報告的順序：按出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、分娩、病危、病重等順序逐項書寫，每項依床號順序排列。

3.交班內容

(1)病人出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、分娩等，應寫明床號、姓名、診斷和時間。

(2)病危、病重等病人，應交代人數、床號、姓名。

(3)特殊交班情況應簡明扼要。

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