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2020護士資格考試考點解析

第一章 基礎護理知識和技能

第十六節 水、電解質、酸堿平衡失調病人的護理

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一、概述

1.體液組成及分布

成年男性體液約占體重的60%;女性約占50%;嬰幼兒可高達70%～80%。男、女性細胞外液均約占體重的20%。

2.體液平衡及調節

(1)水平衡：

正常成人每日攝入量：飲水1600ml，食物700ml，代謝氧化生水200ml，合計2500ml;

正常成人每日排出量：尿1500ml，糞200ml，呼吸300ml，皮膚蒸發500ml，合計2500ml。

(2)電解質平衡：維持體液電解質平衡的主要電解質Na+和K+。

(3)體液平衡的調節：體液容量及滲透壓的穩定由神經-內分泌系統調節。

3.酸堿平衡及調節

人體主要依靠體液中存在的緩沖對、肺和腎調節酸堿平衡。緩沖系統以HCO3-/H2CO3最為重要，其比值保持于20:1。

二、水和鈉代謝紊亂

(一)病因分類

1.等滲性缺水(最常見)：水和鈉成比例喪失。

(1)消化液急性喪失：大量嘔吐、腸瘺、腸梗阻等。

(2)體液急性喪失：急性腹膜炎、大面積燒傷早期等。

2.低滲性缺水：水和鈉同時丟失，失鈉多于失水，血清鈉低于135mmol/L。

(1)胃腸道消化液持續性丟失：反復嘔吐、腹瀉或大創面慢性滲液。

(2)等滲性體液丟失病人只喝白開水，或靜脈輸入大量葡萄糖液。

(3)長期使用排鈉利尿劑。

3.高滲性缺水：水和鈉同時缺失，失水多于失鈉，血清鈉高于150mmol/L。

(1)水分攝入不足：長期禁食，吞咽困難，昏迷而未補充液體，或鼻飼高濃度腸內營養溶液。

(2)水分喪失過多：大面積燒傷經創面蒸發大量水分、高熱大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高滲性利尿等。

4.水中毒(較少見)：總入水量超過排出量。

(1)腎衰竭排尿能力下降。

(2)機體攝水過多或靜脈輸液過多。

(3)各種原因引起ADH分泌過多。

(二)臨床表現

1.等滲性缺水：惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿等癥狀，但不口渴。

短期內體液喪失達體重5%時：心率加快、脈搏減弱、血壓不穩定或降低、肢端濕冷等休克癥狀，常伴代謝性酸中毒。

2.低滲性缺水：口渴不明顯，因缺鈉出現疲乏、頭暈、軟弱無力，惡心嘔吐、表情淡漠、腓腸肌痙攣性疼痛較明顯;出現站立性昏倒、血壓下降甚至休克。

早期尿量正常或略增多，但尿比重低，尿鈉、氯含量下降;后期尿少，但尿比重仍低。

3.高滲性缺水

(1)輕度：缺水量占體重的2%～4%。口渴。

(2)中度：缺水量占體重的4%～6%。極度口渴，常伴煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少和尿比重增高。

(3)重度：缺水量大于體重的6%。除上述癥狀外，可出現躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷等腦功能障礙的表現。

4.水中毒

(1)急性水中毒起病急，以腦水腫最為突出，表現為頭痛、嘔吐、視力模糊、譫妄、驚厥甚至昏迷，嚴重者可發生腦疝。

(2)慢性水中毒多被原發病的癥狀所掩蓋，可出現軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡、體重增加、皮膚蒼白等癥狀。

(三)輔助檢查

1.實驗室檢查　紅細胞計數、血紅蛋白和血細胞比容，三種缺水均有不同程度增高;水中毒時均降低。

2.血清電解質檢查

低滲性缺水血清鈉<135mmoI/L;

高滲性缺水血清鈉>150mmol/L;

水中毒血鈉可降至120mmol/L以下。

3.動脈血氣分析　是否同時伴有酸(堿)中毒。

(四)處理原則

1.等滲性缺水：用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充血容量。

2.低滲性缺水：輕、中度缺鈉病人，補充5%葡萄糖鹽溶液;重度缺鈉病人靜脈滴注適量高滲鹽水。

3.高滲性缺水：飲水及經靜脈補充5%葡萄糖溶液，必要時適量補鈉。

4.水中毒：輕者限制水攝入，重者嚴禁水攝入外，靜脈輸注高滲鹽水(3%-5%氯化鈉溶液)，酌情使用滲透性利尿劑(呋塞米)。

(五)護理問題

1.體液不足　與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等導致的大量體液丟失有關。

2.體液過多　與攝入量超過排出量相關。

3.有皮膚完整性受損的危險　與水腫和微循環灌注不足有關。

(六)護理措施

1.維持充足的體液量

(1)去除病因。

(2)實施液體療法：

1)定量：生理需要量、已喪失量和繼續喪失量(準確記錄出入量)。

2)定性

3)定時：先快后慢，即第一個8小時補充總量的1/2，剩余1/2總量在后16個小時內均勻輸入。

(3)療效觀察

2.糾正體液量過多

》控制水的攝入量，遵醫囑給予高滲溶液和利尿劑;

》注意觀察病情的動態變化和尿量。遵醫囑做好透析護理。

3.維持皮膚和黏膜的完整性

》加強病情觀察，預防壓瘡，經常用漱口液清潔口腔;

》嚴重口腔黏膜炎癥者，口護一次/2h，遵醫囑給藥。

(七)健康教育

1.高溫環境作業者和進行高強度體育活動者出汗較多時，及時補充水分且宜飲用含鹽飲料。

2.有進食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導致體液失衡者，及早就診和治療。

三、鉀代謝異常

(一)病因

1.低鉀血癥　血清鉀<3.5mmol/L。

(1)攝入不足：長期禁食、少食或靜脈補充鉀鹽不足。

(2)體液喪失增加，應用排押利尿劑等。

(3)K+向細胞內轉移，如大量輸入高滲葡萄糖和胰島素、代謝性堿中毒等。

2.高鉀血癥　血清鉀>5.5mmol/L。

(1)排鉀障礙：腎衰竭(常見原因)。

(2)體內分布異常：缺氧、酸中毒，大量鉀由細胞內釋出，導致血清鉀過高。

(3)攝入過多：靜脈補鉀過量、過快、過濃，以及大量輸入保存期較久的庫血等。

(二)臨床表現

1.低鉀血癥

(1)肌無力(最早)：先出現四肢肌軟弱無力。

(2)消化道功能障礙：惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等。

(3)心臟功能異常：心動過速、血壓下降、心室顫動和心臟停搏。

(4)代謝性醎中毒和反常性酸性尿。

2.高鉀血癥

》神志淡漠、乏力、四肢軟癱、腹脹和腹瀉等;

》重者有微循環障礙的表現：皮膚蒼白、濕冷、低血壓等;

》亦可有心動過緩、心律不齊，甚至心跳驟停于舒張期。

(三)輔助檢查

1.低鉀血癥

(1)實驗室檢查：血清鉀<3.5mmol/L。

(2)心電圖：T波降低、QT延長和U波。

2.高鉀血癥

(1)實驗室檢查：血清鉀>5.5mmol/L。

(2)心電圖：T波高而尖和QT間期延長、QRS波增寬和P-R間期延長。

(四)治療原則

1.低鉀血癥　去除原因，制訂補鉀計劃。

2.高鉀血癥　治療原發病，改善腎功能，同時：

(1)立即停止輸注或口服含鉀藥物，勿進食高鉀食物。

(2)發生心律不齊時，可用10%葡萄糖酸鈣加入在等量25%葡萄糖溶液內靜脈推注。

(3)促使K+轉移入細胞內;促使K+排泄。

(五)護理措施

1.補鉀原則

(1)盡量口服補鉀：10%氯化鉀溶液或枸櫞酸鉀口服，不能口服者靜脈滴注。

(2)禁止靜脈推注鉀。

(3)見尿補鉀：一般以尿量超過40ml/h方可補鉀。

(4)總量限制：補鉀量為氯化鉀3～6g/d。

(5)控制補鉀濃度：補液中鉀濃度不宜超過40mmol/L。

(6)滴速勿快：補鉀速度不宜超過20mmol/h。

2.高鉀血癥

輸注5%碳酸氫鈉或葡萄糖液加胰島素，或給予病人口服陽離子交換樹脂或保留灌腸，或予以腹膜透析或血液透析。

(六)健康教育

1.長時間禁食者、或近期有嘔吐、腹瀉者，應注意及時補鉀，以防發生低鉀血癥。

2.腎功能減退者和長期使用抑制排鉀利尿劑的病人，應限制含鉀食物和藥物的攝入，并監測血鉀濃度，以防發生高鉀血癥。

四、酸堿平衡失調

正常體液的pH為7.40±0.05。

(一)病因

1.代謝性酸中毒(最常見)

(1)體內酸性物質生成過多：

嚴重損傷、腹膜炎、缺氧、高熱、休克時酸性代謝產物生成;脂肪分解過多形成酮體。

(2)氫離子排出減少(急性腎衰)

(3)堿性物質丟失過多(堿性消化液)

2.代謝性堿中毒

(1)H+丟失過多：幽門梗阻、長期胃腸減壓丟失大量H+、Cl-。

(2)堿物質攝入過多(堿性藥物或庫血)。

(3)低鉀血癥：細胞內鉀向細胞外轉移，k+-Na+交換增加。

(4)利尿劑。

3.呼吸性酸中毒

凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可導致呼吸性酸中毒。

4.呼吸性堿中毒

凡引起過度通氣的因素均可導致呼吸性堿中毒。

癔癥、高熱、中樞神經系統疾病、疼痛、呼吸機輔助通氣過度等。

(二)臨床表現

1.代謝性酸中毒：重者可有疲乏、眩暈、嗜睡等。

2.代謝性堿中毒：重者呼吸變淺變慢或精神異常。

3.呼吸性酸中毒：胸悶、氣促、呼吸困難，重者血壓下降、譫妄、昏迷等。

4.呼吸性堿中毒：多數病人呼吸急促。可有眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌震顫、手足抽搐，常伴有心率加快。

(三)輔助檢查　動脈血氣分析：

1.代謝性酸中毒　血漿pH<7.35，HCO3-降低;

2.代謝性堿中毒　血漿pH和HCO3-增高，PaCO2正常;

3.呼吸性酸中毒　血漿pH↓，PaCO2增高，HCO3-可正常;

4.呼吸性堿中毒　血漿pH增高，PaCO2和HCO3-下降;

(四)治療原則

1.代謝性酸中毒　輕度經補液后多自行糾正。

2.代謝性堿中毒　解除病因，應用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液。

3.呼吸性酸中毒　治療原發疾病和改善通氣功能，必要時行氣管插管或氣管切開術。

4.呼吸性堿中毒　在治療原發疾病的同時對癥治療。

》每輸入庫存血1000ml，給予10%葡萄糖酸鈣10ml;

》發生鏈霉素過敏史，靜脈緩推10%葡萄糖酸鈣10ml;

》高鉀血癥時靜推10%葡萄糖酸鈣;

》硫酸鎂中毒出現膝反射消失時靜脈緩推10%葡萄糖酸鈣。

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