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急性闌尾炎病人的護理

1.病因、病理

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥。闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因，引起阻塞的原因有闌尾壁內淋巴小結增生、糞石、異物、炎性狹窄、寄生蟲、胃腸道功能紊亂等。其次細菌入侵是闌尾炎的另一病因。

主要病理類型有：①急性單純性闌尾炎，病變只限于黏膜和黏膜下層，有少量滲出物，臨床癥狀和體征較輕。②急性化膿性闌尾炎，病變擴展致闌尾壁各層并有小膿腫形成，表面覆以膿性滲出物，可形成局限性腹膜炎。③壞疽性及穿孔性闌尾炎，闌尾腔內積膿，壓力不斷升高致闌尾壁血液循環障礙，容易發生穿孔，穿孔如未被包裹可引起急性彌漫性腹膜炎。④闌尾周圍膿腫，急性闌尾炎化膿、壞疽、穿孔的過程較慢時，大網膜將闌尾包裹并粘連形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。急性闌尾炎最嚴重的病理類型是壞疽型。

急性闌尾炎的轉歸：炎癥消退、炎癥局限和炎癥擴散。

2.臨床表現

(1)癥狀：闌尾炎的典型癥狀是轉移性右下腹痛，疼痛多開始于臍周或上腹部;數小時后疼痛轉移并局限于右下腹。急性闌尾炎腹痛起始于臍周或上腹的機制是闌尾的神經由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入，由于其傳入脊髓節段在第10、11胸節，所以急性闌尾炎發病初期，常表現為該脊神經所分布區域的臍周牽涉痛。急性闌尾炎時右下腹痛產生的機制是炎癥刺激壁腹膜。胃腸道反應主要有輕度厭食、惡心嘔吐等，有些病人可有腹瀉或便秘。全身表現有乏力、胃脘部或臍周不適，炎癥發展可有發熱、脈速等表現。如發生門靜脈炎時出現寒戰高熱和輕度黃疸，嚴重者可發生感染性休克。腹痛與炎癥的嚴重程度并不一定平行，有時闌尾穿孔后，由于腔內壓力降低，自覺的腹痛反而消失或緩解，之后腹痛突然加重，范圍擴大。

(2)體征：右下腹麥氏點固定壓痛，是急性闌尾炎的重要體征。如闌尾炎癥擴散，疼痛范圍也隨之擴大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。闌尾化膿、壞疽時，有腹肌緊張、反跳痛，腹膜刺激征是另一重要體征，急性單純性闌尾炎可無腹肌緊張，如腹膜刺激征范圍擴大，說明闌尾發生穿孔。闌尾穿孔和闌尾周圍膿腫形成時右下腹可觸及包塊。

3.其他檢查

(1)結腸充氣試驗：病人仰臥位，先用右手壓迫左下腹部，再用左手反復擠壓近側結腸，結腸內積氣可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。

(2)腰大肌試驗：病人左側臥位，將右大腿向后過伸，腰大肌緊張，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾位置較深，炎癥波及腰大肌。

(3)閉孔內肌試驗：病人仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后被動向內旋轉，若引起右下腹疼痛者為陽性。

(4)直腸指診：盆腔闌尾炎癥時，直腸右前壁有壓痛。若盆腔積膿時，壓痛更明顯，有波動感。

4.輔助檢查

(1)實驗室檢查：血白細胞和中性粒細胞增高。

(2)影像學檢查：腹部X線片可見盲腸擴張和氣液平面。

5.治療要點

分為手術治療和非手術治療兩種。急性闌屋炎的治療首選手術治療。非手術治療僅適用于早期單純性闌尾炎或有手術禁忌證者，包括禁食但不必胃腸減壓、補液、應用抗生素治療等。闌尾周圍膿腫先使用抗生素控制癥狀，一般3個月后行手術切除闌尾。

6.護理問題

①疼痛與闌尾炎癥刺激腹膜有關。②體溫過高與闌尾炎癥有關。③潛在并發癥：切口感染、腹腔膿腫等。

7.護理措施

(1)術前護理：①心理護理。減輕病人的焦慮情緒。②定時監測生命體征、腹部癥狀和體征，一般禁用鎮痛藥，以免掩蓋病情。③避免增加腸內壓力和腹壁張力，采用半臥位，緩解疼痛。④疾病觀察期間，輸液、應用抗生素，禁食但不必胃腸減壓，禁服瀉藥及灌腸，以免導致闌尾穿孔或炎癥擴散。

(2)術后護理

①密切觀察生命體征和病情變化。

②全麻術后清醒或硬膜外麻醉術后6小時改為半臥位，減少切口疼痛，利于呼吸和引流。

⑨切口敷料有滲血滲液及時更換，觀察切口愈合情況;引流管保持通暢，避免受壓、打折和阻塞。記錄引流液的顏色、性質和量。

④術后禁食，腸功能恢復后逐漸改為經口進食，術后l周內禁食牛奶等易腹脹的食物。

⑤術后應用抗生素，控制感染，預防并發癥發生。

⑥鼓勵病人早期活動，促進腸蠕動恢復，減少腸粘連發生。

⑦觀察并發癥的發生。a.腹腔內出血：常發生在術后24小時內，表現為腹痛、腹脹、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等，或腹腔引流管引流出血性液體。病人立即平臥，迅速建立靜脈通路，并做好緊急手術止血的準備。b.切口感染：是術后最常見的并發癥，表現為術后2～3天體溫升高，切口紅、腫、熱、痛。遵醫囑給予抗生素、理療等。c.腹腔膿腫：多見于化膿性或壞疽性闌尾炎術后。表現為術后5～7天體溫升高或下降后又升高，有腹痛、腹脹、腹部壓痛、腹肌緊張或腹部包塊，常發生于盆腔、膈下、腸間隙等處。d.粘連性腸梗阻：多為不完全性腸梗阻，以非手術治療為主，完全性腸梗阻者應手術治療。e.腸瘺。

8.健康教育

手術后病人應攝入營養豐富易消化的食物，鼓勵病人早期下床活動，防止發生腸粘連。闌尾周圍膿腫病人出院后3個月，再次住院做闌尾切除術。

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