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心律失常病人的護理

心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。按其發生原理，可分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩類;按心率的快慢，分為快速性和緩慢性兩類。

(一)竇性心律失常

1.竇性心動過速

成人竇性心率在100～150次/分，稱竇性心動過速。特點為逐漸開始、逐漸結束。大多屬生理現象，常見原因為吸煙、飲用含咖啡因的飲料、劇烈運動、情緒激動等。在某些疾病時也可發生，如發熱、貧血、甲狀腺功能亢進等。應用某些藥物如阿托品、腎上腺素也可引起。其心電圖特征為竇性P波規律出現，頻率>100次/分，P-P(或R-R)間期<0.6秒(圖2-3)。大多不需特殊治療，必要時可應用β受體阻滯藥，如美托洛爾。

2.竇性心動過緩

成人竇性心率<60次/分，稱竇性心動過緩。多為迷走神經張力增高所致，見于健康的青年人、運動員、老年人，病理情況下多見于洋地黃過量、顱內壓增高、高鉀血癥、器質性心臟病、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸、心肌炎等。某些藥物，如β受體阻滯藥、鈣拮抗藥等也可引起。其心電圖特征為竇性P波規律出現，頻率<60次/分，P-P(或R-R)間期>1秒(圖2-4)。竇性心動過緩一般無癥狀，也不需治療;病理性心動過緩應針對病因采取相應的治療措施，也可使用阿托品、異丙腎上腺素等藥物。

3.竇性心律不齊

竇性心率，但快慢不規則稱竇性心律不齊。心電圖特征為：竇性P波，P-P(或R-R)間期長短不一，相差0.12秒以上(圖2-5)。

(二)期前收縮

1.定義

期前收縮是指由于竇房結以外的異位起搏點興奮性增高，過早發出沖動引起的心臟搏動，也稱為早搏，是臨床上最常見的心律失常。起源于一個異位起搏點的期前收縮稱為單源性，起源于多個異位起搏點稱為多源性。偶爾出現的期前收縮稱為偶發性期前收縮，>5個/分稱頻發性期前收縮。每隔1個正常搏動后出現1次過早搏動，稱二聯律;每隔2個正常搏動后出現1次過早搏動，稱三聯律;每隔1個竇性搏動后出現2個期前收縮，稱成對期前收縮。

2.臨床表現

偶發期前收縮大多無癥狀，可有心悸或感到一次心跳加重，或有心搏暫停感。誘因與竇性心動過速相同，為過度勞累、情緒激動、大量吸煙和飲酒、飲濃茶和咖啡等。頻發期前收縮使心排血量降低，引起頭暈、乏力、胸悶等。脈搏檢查可有脈搏不齊，第一心音常增強，有時期前收縮本身的脈搏減弱或不能觸及，形成脈搏短絀。

3.心電圖主要特征

(1)房性期前收縮：提早出現P波，其形態與竇性P波不同;P-R間期≥0.12秒，QRS波群形態與正常竇性心律的QRS波群相同，期前收縮后有一不完全代償間歇(圖2-6)。

(2)房室交界性期前收縮：QRS波群提前出現，其形態與竇性心律相同;QRS波群前或中或后有逆行的P′波，P′-R間期<0.12秒，R-P′間期<0.20秒，收縮后的代償間歇大多完全(圖2-7)。

(3)室性期前收縮：QRS波群提前出現，形態寬大畸形，QRS時限>0.12秒，其前無擔關的P波;T波常與QRS波群的主波方向相反;期前收縮后有完全代償間歇(圖2-8)。

4.治療要點

偶發期前收縮無重要臨床意義，一般不需特殊治療，亦可用小量鎮靜藥(如地西泮)或β受體阻滯藥，如普萘洛爾(心得安)等。對反復發生、呈聯律的期前收縮需應用抗心律失常藥物治療，如頻發房性、交界性期前收縮常選用維拉帕米(異搏定)、β受體阻滯藥等：室性期前收縮常選用利多卡因等。洋地黃中毒引起的室性期前收縮應立即停用洋地黃，補鉀，并給予苯妥英鈉治療。

(三)陣發性心動過速

1.病因

①陣發性室上性心動過速：常見于無器質性心臟病的正常人，也可見于各種心臟病病人，如冠心病、高血壓、風心病、甲狀腺功能亢進癥、洋地黃中毒等病人。②陣發性室性心動過速;多見于器質性心臟病病人，如冠心病，特別是心肌梗死。

2.臨床表現

①陣發性室上性心動過速：突發突止，持續數秒至數小時或數天不等。發作時有心悸、胸悶、乏力、頭痛等。②陣發性室性心動過速：非持續性室性心動過速病人可無癥狀;持續性室性心動過速病人可出現呼吸困難、心絞痛、血壓下降和暈厥，心臟聽診第一心音強弱不一，隨時有猝死的危險。

3.心電圖主要特征

(1)陣發性室上性心動過速：連續3次或3次以上快而規則的房性或交界性期前收縮(QRS波群形態正常)，頻率為15O～250次/分，P波不易分辨(圖2—9)。

(2)陣發性室性心動過速：連續3次或3次以上室性期前收縮(QRS波群寬大畸形，>0.12秒，T波常與QRS波群主波方向相反)，心室率為140～200次/分，節律可略不規則(圖2-10)。

4.治療

(1)陣發性室上性心動過速：發作時間短暫，可自行停止者，不需特殊治療。對持續發作幾分鐘以上或原有心臟病病人應采取興奮迷走神經的方法，如刺激咽部引起嘔吐反射、屏氣、按壓頸動脈竇等。如上述方法無效，則可選用藥物治療，常用有升壓藥、β受體阻滯藥等，對于合并心力衰竭的病人，洋地黃可作首選。

(2)陣發性室性心動過速：發作時治療首選利多卡因靜脈注射，其他藥物有普魯卡因胺、苯妥英鈉、胺碘酮等。如上述藥物無效，或病人已出現低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭、腦血流灌注不足時，可用同步直流電復律，洋地黃中毒引起的室性心動過速，不宜應用電復律。急性發作控制后可選用心律平、奎尼丁、普魯卡因胺等藥物維持療效。

(四)撲動和顫動

1.心房撲動和心房顫動

心房內產生極快的沖動，心房內心肌纖維極不協調地亂顫，心房喪失有效的收縮。

(1)病因：常發生于器質性心臟病病人，如風濕性心瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進癥、心力衰竭、心肌病等。

(2)臨床表現

①心房撲動：心室率不快的病人可無癥狀，如伴有極快的心室率，可誘發心絞痛和心力衰竭。體檢可見快速頸靜脈撲動。

②心房顫動：多發生于有器質性心臟病的病人。病人僅有心悸、氣促、心前區不適等;心室率極快者(>150次/分)，可因心排血量降低而發生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。心臟聽診時心律絕對不規則、第一心音強弱不一致，脈搏亦快慢不均，強弱不等，發生脈搏短絀現象。持久性房顫易形成左心房附壁血栓，若脫落可引起動脈栓塞(如腦栓塞)。

(3)心電圖主要特征

①心房撲動：心房活動呈規律的鋸齒狀撲動波(F波)，心房率250～350次/分，心室率規則或不規則，取決于房室傳導比例，QRS波群形態正常(圖2-11)。

②心房顫動：為竇性P波消失，代之以大小形態及規律不一的基線波動(f波)，頻率350～600次/分，QRS波群形態正常，R-R間期完全不規則，心室率極不規則，通常在100～160次/分(圖2-12)。

(4)治療要點：急性期應首選電復律治療。心室率不快，發作時間短暫者無需特殊治療;如心率快且發作時間長，可用洋地黃減慢心室率，維拉帕米、地爾硫革等藥物也可終止房撲、房顫。對持續性房顫病人，如有恢復正常竇性心律指征時，可用同步直流電復律或藥物復律。

2.心室撲動和心室顫動

心室內心肌纖維發生快而微弱的，不協調的亂顫，心室完全喪失射血能力，是最嚴重、最危險的心律失常，對血流動力學的影響相當于心室停搏。

(l)病因：最常見于急性心肌梗死，心室顫動往往也是心肌梗死短時間內(通常入院24小時)導致死亡的最常見原因。洋地黃中毒、嚴重低血鉀、心臟手術、電擊傷等也可引起。

(2)臨床表現：室撲和室顫一旦發生，表現為意識喪失、發紺、抽搐、體檢心音消失、脈搏觸不到，血壓測不到，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。

(3)心電圖改變：室撲，無QRS-T波群，代之以相對規律的快速大幅波動，頻率200～250次/分(圖2-13);室顫，QRS波群與T波消失，呈形狀、振幅各異、完全無規則的波浪狀曲線(圖2-14)。

(4)治療要點：室撲和室顫可致心搏驟停，一旦發生應立即施非同步直流電除顫，同時配合胸外心臟按壓和人工呼吸，并經靜脈注射復蘇和抗心律失常藥物等搶救措施。

(五)房室傳導阻滯

1.病因

多見于器質性心臟病(如冠心病、心肌炎、心肌病)、原發性高血壓、電解質紊亂、藥物中毒等，偶見于迷走神經張力過高者。

2.臨床表現

(1)一度房室傳導阻滯：病人多無自覺癥狀。

(2)三度房室傳導阻滯：二度I型(文氏型房室傳導阻進)病人常有心悸和心搏脫落感，二度Ⅱ型(又稱莫氏Ⅱ型)病人心室率較慢時，可有心悸、頭暈、氣急、乏力等癥狀，脈律可不規則或慢而規則。

(3)三度房室傳導阻滯：如心率30～50次/分，則病人心搏緩慢，脈率慢而規則，出現心力衰竭和腦供血不全表現，有心悸、頭暈、乏力的感覺，當心率<20次/分時，可引起阿-斯綜合征，甚至心搏暫停。三度房室傳導阻滯是最容易發生猝死的心律失常。

3.心電圖主要特征

(1)一度房室傳導阻滯：P-R間期>0.20秒，無QRS波群脫落。

(2)二度房室傳導阻滯：文氏型房室傳導阻滯特征為P-R間期逐次延長，直至P波后QRS波群脫落，之后P-R間期又恢復以前時限，如此周而復始;莫氏Ⅱ型的特征為P-R間期固定(正?；蜓娱L)，每隔l～2個P波后有QRS波群脫落。

(3)三度房室傳導阻滯(完全性房室傳導阻滯)：心房和心室各自獨立活動，P波與QRS波群完全脫離關系，P-P距離和R-R距離各自相等，心室率慢于心房率。

4.治療要點

(1)原發病治療，如為洋地黃中毒引起者應停藥，一度及二度文氏型房室傳導阻滯，如病人無癥狀，心室率不慢者，一般不需治療。心室率<40次/分或癥狀明顯者，可選用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素提高心室率。

(2)二度Ⅱ型房室傳導阻滯和完全性房室傳導阻滯病人，心室緩慢，伴有血流動力學障礙，出現阿-斯綜合征時，應立即按心搏驟停處理。反復發作者應及時安裝人工心臟起搏器。

(六)心律失常的護理

1.護理問題

①活動無耐力與心律失常導致心排血量減少有關。②潛在并發癥：猝死、心力衰竭。③有受傷的危險與心律失常引起暈厥有關。④焦慮與心律失常反復發作、治療效果欠佳有關。

2.護理措施

(1)一般護理

①功能性和輕度器質性心律失常病人血流動力學改變不大者，應注意勞逸結合，避免勞累及感染，一般可維持正常工作和生活，但不必臥床休息。如影響心臟排血功能或有可能導致心功能不全者，應絕對臥床休息，協助做好生活護理。

②飲食避免過飽及刺激性食物，宜選擇低脂、易消化、營養飲食，保持大便通暢，減少和避免任何不良刺激，以利身心休息。

③頻發或多源室性期前收縮、室性陣發性心動過速、二度Ⅱ型房室傳導阻滯、三度房室傳導阻滯等嚴重心律失常病人應監測心律變化，對心室顫動者須緊急配合搶救。

(2)心理護理：多與病人溝通，解除思想顧慮，樹立其戰勝疾病的信心。情緒激動或緊張可能導致自主神經功能紊亂，加重或誘發心律失常。指導病人采用放松術，參加適當活動及娛樂。

(3)病情觀察：密切觀察生命體征及神志、面色(發紺或蒼白)、出汗等全身變化。對嚴重心律失常病人進行心電監護，特別注意有無引起猝死的危險征兆。

①潛在引起猝死危險的心律失常：頻發性、多源性、成聯律、RonT室性期前收縮、陣發性室上性心動過速，心房顫動，二度Ⅱ型房室傳導阻滯。

②隨時有猝死危險的心律失常：陣發性室性心動過速、心室顫動、三度房室傳導阻滯等。如發現上述情況，應列為緊急情況，立即報告醫師進行及時處理。囑咐病人臥床、吸氧，開放靜脈通路，準備抗心律失常藥物、除顫器、臨時起搏器等。心臟復蘇首選腎上腺素。

(4)觀察藥物不良反應

①奎尼丁：對心臟毒性較嚴重，給藥前須測血壓、心率，在使用期間應經常監測血壓、心電圖，如有明顯血壓下降，心率減慢或心律不規則，心電圖示Q-T間期延長時，須暫停給藥，并與醫師聯系。

②利多卡因：可引起中樞抑制，靜脈注射過快、過量可致傳導阻滯、低血壓、抽搐甚至呼吸抑制和心搏驟停。

③胺碘酮：心外毒性最嚴重的為肺纖維化，可致死亡，應嚴密觀察病人的呼吸狀況，及早發現肺損傷情況。

(5)心臟電復律護理

①心臟電復律適應證：同步直流電復律適用于陣發性室性心動過速、持續性房顫等。非同步直流電復律適用于室顫和持續性室性心動過速。同步電復律不得用于治療心室顫動，因為裝置若無法檢測到QRS波就無法給予電擊。另外，同步電復律不應該用于無脈性室性心動過速或多形性心動過速(不規則室性心動過速)。這類心律失常需要給予高能量的非同步電擊(即除顫劑量)。

②心臟電復律禁忌證：病史長、心臟明顯擴大，同時伴有二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯的房顫和房撲病人;洋地黃中毒或低血鉀病人。

③操作配合：心臟電復律時電極板分別置于胸骨右緣第2、3肋間和心尖區，并緊貼皮膚。

④電復律后護理：病人絕對臥床24小時，嚴密觀察心律、呼吸、血壓，每30分鐘測量并記錄一次直至平穩，并注意面色、神志、肢體活動，電擊局部皮膚如有灼傷，應給予處理;按醫囑給予抗心律失常藥物維持竇性心律，觀察藥物不良反應。

(6)心臟起搏器安置術后護理：心電監護24小時注意起搏頻率和心率是否一致;臥床3～5天取平臥位或半臥位，不要壓迫置入側;靜脈給予抗生素5天以預防感染;指導病人6周內應限制體力活動，置入側手臂、肩部應制動，避免劇烈咳嗽和深呼吸等以防電極移位或脫落;指導病人觀察起搏器工作情況和故障，定期復查;隨身攜帶“心臟起搏器卡”。

3.健康教育

(1)積極防治原發疾病，避免各種誘發因素，如：發熱、疼痛、飲食不當、睡眠不足等。應用某些藥物(抗心律失常藥、排鉀利尿藥等)后產生不良反應時應及時就醫。

(2)適當休息與活動。無器質性心臟病者應積極參加體育鍛煉，器質性心臟病病人可根據心功能情況適當活動，注意勞逸結合。

(3)教會病人及家屬測量脈搏和聽心律的方法。

(4)指導病人正確選擇食譜。飽食、刺激性飲食、嗜煙酒等均可誘發心律失常，應選低脂、易消化、清淡、富營養飲食，少量多餐;合并心力衰竭及使用利尿藥者應限制鈉鹽的攝入，多進含鉀的食物，以減輕心臟負荷，防止低鉀血癥誘發心律失常。

(5)保持大便通暢。

(6)講解堅持服藥的重要性，不可自行減量或撤換藥物，如有不良反應及時就醫。

(7)定期復診，以便及早發現病情變化。

附：心電圖檢查

1.常規心電圖導聯

(1)肢體導聯：包括標準導聯I、Ⅱ、Ⅲ及加壓單極肢體導聯aVR(加壓單極右上肢導聯)、aVL(加壓單極左上肢導聯)、aVF(加壓單極左下肢導聯)。

(2)胸導聯：包括V1～V6導聯。胸導聯檢測電極具體安放的位置為：V1位于胸骨右緣第4腹間;V2位于胸骨左緣第4肋間;V3位于V2與V4兩點連線的中點;V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處;V5位于左腋前線V4水平處;V6位于左腋中線V4水平處(圖2-15)。

2.心電圖各波及間期的正常范圍

心電圖記錄橫豎交織的線形成標準的小格。每一小格的兩條豎線及兩條橫線相距均為1mm，豎線間1小格代表時間0.04秒;橫線間l小格代表電壓0.1mV。測量P-P或R-R間隔的時間，用秒(s)表示，去除60秒，即為心率。如P-P間隔0.75秒，則心率為60秒/0.75秒=80次/分(圖2-16)。

(1)P波：代表心房除極時的電位變化。竇性P波在I、Ⅱ、aVF、V4～V6導聯直立，aVR導聯倒置，其余導聯可直立、倒置或低平(并不是在所有的導聯均直立)。時間≤O.l1秒。振幅：在肢導聯<0.25mV，胸導聯<0.20mV。

(2)P-R間期：為心房除極并經房室結、希氏束、束支傳導至心室開始除極的時間。正常成人P-R間期為0.12～0.20秒。

(3)QRS波群：心室除極綜合波群。心室除極的方向為：心內膜→心外膜(刺激方向為室間隔→心尖部→心室外壁→左室壁后基底部→心底部)，復極時相反。正常成人為0.06～0.10秒，最寬不超過0.ll秒。

(4)ST段：分別代表心室緩慢和快速復極過程。在任何導聯中，ST段下移不應超過0.05mV;肢導聯及V5～V6抬高≤0.1mV，V1～V2抬高≤0.2mV，V3～V4抬高≤0.3mV。

(5)T波：正常情況下方向與QRS主波方向一致，振蝠大于同導聯R波1/10。通常在I、Ⅱ、V4～V6導聯直立，aVR倒置，Ⅲ、aVL、V1～V3導聯可直立、雙向或倒置。若V1的T波直立，V2～V6導聯就不應倒置。

(6)Q-T間期：正常情況下為心室開始除極至心室復極完畢全過程時間。

(7)U波：代表心室后繼電位，一般與T波方向一致。

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