案例一

G公司是一家新型煤化工生產企業。某日，該公司按照計劃對經系統置換后的低溫甲醇洗工序的甲醇過濾器濾網進行清洗。上午10時，承包商H公司趙某辦理了《設備檢修安全作業證》，未辦理《盲板抽堵安全作業證》，即同H公司監護人馬某一同進入空間狹窄的過濾器泵房內，拆卸過濾器導淋管道盲板后清洗并更換濾網。由于趙某和馬某均未采取任何個體防護措施，被導淋管道內殘余的有毒氣體熏倒，G公司崗位操作人員發現后，將二人緊急送廠醫院急救得到緩解。同時，G公司崗位工藝操作人員匆忙安裝上了過濾器濾網，但未關閉導淋閥，未加裝盲板。白班下班交接時簡單進行了“甲醇過濾器濾網清洗更換”記錄交接，但未交接、記錄檢修人員作業中毒情況。19時25分，夜班班長齊某根據白班操作記錄“甲醇過濾器濾網清洗更換”，認為盲板已經加裝完成，具備開車條件，隨即組織工藝操作人員對低溫甲醇洗工序開車進料。

送料過程中各種檢測儀表顯示正常，在發現系統壓力異常后開始組織現場排查，發現物料從過濾器導淋閥排出，立即緊急停車處置。其間，現場固定式有毒氣體報警儀沒有發出報警聲光信號，也未見排風系統啟動。班長齊某帶領操作工王某和檢修工阿某到現場進行應急處置，匆忙中3人佩戴了一臺沒充電的便攜式有毒氣體檢測報警儀，但未佩戴空氣呼吸器，3人先后進入過濾器泵房檢查泄漏點。檢修工阿某先到達泄漏點，準備加裝導淋閥盲板時中毒倒地，班長齊某和操作工王某立即上前搶救也先后中毒倒地。事故造成2人死亡、1人受傷。G公司被當地安全生產監管部門暫扣了危險化學品安全生產許可證，并被責令進行停產整改。

根據以上場景，回答下列問題：

1. 根據事故過程分析，指出G公司過濾器濾網清洗檢修應采取的主要安全措施。

答：G公司過濾器濾網清洗檢修屬于受限空間作業，受限空間作業安全措施有：

(1)依據規定辦理《受限空間作業許可證》。

(2)作業前，應對過濾器泵房進行安全隔絕，防止有毒有害氣體進入。

(3)保持受限空間空氣流通良好，采用風機強制通風或管道送風。

(4)應對首先空間內的氣體進行嚴格監測。

(5)實行作業監護制度，作業人員與監護人員保持通訊暢通。

(6)配備個體防護用品，包括隔絕式呼吸器、防靜電工作服、防爆型低壓燈具及防爆工具等。

2. 指出該起事故主要違章作業行為。

答：

(1)未辦理盲板抽堵安全作業證。

(2)受限空間外未設專人監護，未采取任何個體防護措施。

(3)有人中毒時未關閉導淋閥，未加裝盲板。

(4)未交接、記錄檢修人員作業中毒情況。

3.根據本起事故過程分析，指出班長齊某等在開車過程中忽視的主要工作環節。

答：

(1)未進行開車條件確認，未核實盲板是否加裝完成。

(2)現場應急處置未檢查便攜式有毒氣體檢測報警儀是否有電。

(3)未佩戴空氣呼吸器。

(4)發現有人中毒倒地時，盲目施救，致使傷亡擴大。

4.指出G公司安全儀表管理可能存在的問題。

答：G公司安全儀表管理可能存在的問題：

(1)安全設備設施的維護保養不到位，有毒氣體泄漏時，現場固定式有毒氣體報警儀沒有發出聲光報警信號;

(2)排風系統未聯鎖啟動，便攜式有毒氣體檢測報警儀因未充電也沒報警

案例二

2019年4月15日15時10分左右，A有限公司四車間地下室，在冷媒系統管道改造過程中，發生重大著火中毒事故，造成10人死亡、12人受傷、直接經濟損失1867萬元。A公司現有員工2360人。主要生產抗生素類原料藥、抗腫瘤類原料藥、心腦血管類原料藥等。

A公司擬對-15℃冷媒系統進行管道改造，改造實施內容包括3臺立式離心泵移位、相應管道移位焊接、水箱及管道保溫，不涉及壓力管道。項目預算4500元，施工單位為B公司。

為補充緩蝕劑等添加劑，A公司購入C化工有限公司生產的208袋無任何標簽信息的LMZ冷媒增效劑(袋裝、25kg/袋)，C公司也未提供SDS:其中48袋由四車間領用后放置在四車間南側與六車間之間的過道內。2019年春節前，四車間副主任組織員工將冷媒增效劑搬運到地下室內室，放置在1號、2號冷媒槽附近的塑料托盤上。

2019年2月13日，B公司對外來施工人員進行了安全培訓，并考核合格。事故中死亡的7名外來施工人員中，有1人未參加培訓考核。

2019年4月14日周日，A公司安排對四車間地下室冷媒管道系統進行改造。

8點50分左右，四車間副主任甲到現場，向施工人員口頭交代具體改造工作之后離開現場。9點左右，四車間工段長乙填寫二級動火證和臨時用電許可證，由四車間安排一名未參加培訓的新員工丙進行監護。

15點左右，甲來到地下室了解改造施工情況，7名施工人員在內室作業，四車間監護人丙未在場，現場正在進行焊接作業。

15點10分左右，甲在轉身離開地下室內室時，聽見作業區域有異常聲音，看到堆放冷媒增效劑的位置上方冒出火光，隨即產生爆燃，黃色煙霧迅速彌漫。甲立即跑出地下室并立即打電話向廠長報告，企業立即組織應急救援。公司消防隊帶著正壓式空氣呼吸器趕到現場。消防隊佩戴正壓式空氣呼吸器、身綁繩索進入作業區域救援。半小時后，陸續搜救出來的10人中，8人當場死亡，2人送醫院搶救無效死亡。12名搜救人員因空氣呼吸器佩戴不規范受煙霧熏嗆受傷送醫院治療。

1. 根據事故發生的過程，分析此次事故發生的直接原因及間接原因。

直接原因：改造作業過程中，違規進行動火作業，引燃現場的堆放的冷媒增效劑，放出大量有毒氣體，造成現場人員中毒窒息死亡。

間接原因：

1)未落實安全生產責任制及企業的安全生產主體責任。

2)危險化學品管理不到位，對采購的LMZ冷媒增效劑，沒有進一步跟蹤索要相關SDS等資料。

3)未將地下室納入受限空間管理，未辦理受限空間作業票證。

4)作業前風險分析不到位、沒有識別出作業現場存放的冷媒增效劑的風險危害因素;

5)對特殊作業安全管理不到位，票證管理混亂;特殊作業審批把關不嚴，未嚴格按照流程審批，動火作業未清理周邊易燃物。

6)對改造項目管理不規范，沒有制定規范的施工方案和安全作業方案。.

7)對外包施工隊伍管理不到位，對外來承包施工隊伍安全生產條件和資質審查把關不嚴，日常管理不到位。

8)人員培訓不到位，本次事故遇難人員中有1名外來施工人員未接受安全教育培訓。

9)事故應急處置能力不足，救援人員自我保護意識不強，進入事故現場時佩戴空氣呼吸器不規范。

2. 簡述本次事故中該企業安全生產管理中存在的問題。

1)有1人未參加培訓考核，現場監護人員沒有發現并阻止其進入施工現場;

2)四車間副主任甲向施工人員口頭交代具體改造工作之后離開現場，未做詳細的施工交底;

3)監護人員丙未接受公司的培訓直接上崗，不具備相應的技能;

4)地下室作業時未辦理受限空間作業證;

5)周日辦理二級動火不符合，節假日應升級管理;

6)部分救援人員自我保護意識不強，救人時出現中毒現象;

7)監護人員丙未在場實施監護，監護不到位;

8)冷媒增效劑無安全標簽，也沒有SDS信息。

3.簡述該企業生產現場應配備的應急物資清單

(1)正壓式呼吸器;(2)化學防護服;(3)過濾式防毒面具 ;(4)可燃氣體探測報警系統 ;(5)防爆手電筒;(6) 防爆對講機; (7) 急救包或急救箱;(8) 吸附材料或堵漏材料; (9)洗消設施或清洗劑;(10) 應急工具箱;(11) 滅火器; (13) 消防帶，消防服; (14) 安全警示帶等。

4.簡述作業前，應對參加特殊作業人員進行安全教育的主要內容有：

1)有關作業的安全規章制度。

2)作業現場和作業過程中可能存在的風險、有害因素及相應的安全風險防范措施。

3)作業過程使用的個體防護器具的使用方法及使用注意事項。

4)事故的預防、避險、逃生、自救及互救等知識。

5)相關的事故案例及經驗、教訓。

5.簡述本次動火過程前應采取的安全技術揩施

1.動火前應清除現場一切可燃物，并準備好消防器材;

2.作業前對對參加作業的人員進行安全交底，安全培訓;

3.按要求進行氣體分析，合格后方可作業;

4.若作業中斷時間超過1 h,需要繼續動火，應再次進行動火分析;

5.作業前，作業單位應辦理作業審批手續，填寫安全作業票(證)，并由相關責任人簽字確認;

6.開展作業危害分析，辨識作業現場和作業過程中可能存在的安全風險，并制定相應的安全風險。

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