山東省關于推進我省城鎮基本醫療保險市級統籌的指導意見
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【考試須知】
各市人力資源和社會保障局、財政局：
為貫徹落實《中共山東省委、山東省人民政府關于貫徹落實中發[2009]6號文件精神進一步深化我省醫藥衛生體制改革的實施意見》(魯發[2009]16號)和《山東省人民政府關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》(魯政發[2009]90號)精神，現就推進我省城鎮基本醫療保險市級統籌提出以下指導意見：
一、指導思想
城鎮基本醫療保險實行市級統籌，是增強基本醫療保險保障能力和基金抵御風險能力的有效手段，是促進醫療保險制度可持續發展的重要舉措，是健全社會保障體系的客觀要求。推進城鎮基本醫療保險市級統籌的指導思想是，以科學發展觀為指導，按照加快推進醫療保障制度建設的要求，以人為本，統籌規劃，整體設計，分步實施，逐步完善，提高基本醫療保險統籌層次，增強基本醫療保險公平性，提升基本醫療保險保障能力。
二、目標任務
在城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險現行政策框架的基礎上，分別制定城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險市級統籌辦法，盡快建立起較大范圍內的基金調劑共濟機制和管理運行機制，進一步擴大基本醫療保險覆蓋面，增強醫療保險基金抗風險能力，不斷提高城鎮基本醫療保險的醫療待遇水平，更好地滿足參保人員的基本醫療需求。2010年，濟南、青島、東營、濟寧、威海、日照、萊蕪、臨沂、濱州等9個設區的市實現城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險市級統籌，棗莊、煙臺、濰坊、泰安、德州、聊城、菏澤等7個設區的市實現城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險市轄區統籌。2011年，全省實現城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險市級統籌。
三、基本原則
城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險市級統籌在各市制度框架內獨立組織實施，全市范圍內統一參保范圍和項目、統一繳費標準、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦流程、統一信息管理。
四、主要政策
(一)統一統籌范圍和項目
各市城鎮所有用人單位的職工(包括穩定就業的農民工)和退休人員、城鎮個體工商戶業主及其雇工等從業人員都要納入城鎮職工基本醫療保險市級統籌。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的大專院校和中小學校學生(包括民辦高校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生、職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民都要納入城鎮居民基本醫療保險市級統籌。
城鎮職工基本醫療保險市級統籌項目主要包括統籌基金和大額醫療費用補助，有條件的市可以將個人賬戶基金納入市級統籌。城鎮居民基本醫療保險統籌項目主要包括統籌基金，有條件的市可以參照城鎮職工基本醫療保險的辦法，建立大額醫療費用補助并納入市級統籌，并可逐步將普通門診醫療費用納入市級統籌。
(二)統一繳費標準
各市要按照《山東省人民政府關于印發〈山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案〉的通知》(魯政發〔1999〕94號)和《山東省人民政府關于貫徹國發〔2007〕20號文件開展城鎮居民基本醫療保險試點的意見》(魯政發〔2007〕61號)等有關規定要求，分別統一全市城鎮職工和城鎮居民繳費基數、繳費比例、視同繳費年限、最低繳費年限、實際繳費年限等政策，并按照規定，合理確定用人單位、職工的繳費比例和各類參保人員的繳費基數。
(三)統一待遇標準
各市要結合當地醫療消費水平和參保人員基本醫療的需求情況，統一普通門診、門診慢性病種、住院醫療、大額醫療費用補助等待遇支付標準，包括個人賬戶劃入比例、統籌基金起付線、封頂線、個人分擔比例、藥品目錄和診療項目個人先行自付比例等政策。
(四)統一基金征繳、管理和使用
市級統籌的基本醫療保險基金征繳、管理和使用辦法，由各市按照國家和省的有關規定結合本地實際確定。有條件的市，可以一步到位，實行基金統一征繳、統一管理、統一使用。暫不具備條件的市，在統一政策和管理辦法的基礎上，可先建立調劑金制度，積極創造條件，盡快過渡到基金統收統支。實行調劑金制度的地方，調劑金的上解比例由各市確定。上解的調劑金納入各市基本醫療保險基金財政專戶管理。各縣(市、區)歷年結余的城鎮職工基本醫療保險基金管理、使用和市級統籌醫療保險基金的上解和下撥辦法，按照權責清晰、有利于調動各方面積極性的原則，由各市人力資源社會保障部門會同財政部門研究制定。各市人力資源社會保障、財政部門根據社會保險基金財務制度有關規定，統一編制基本醫療保險基金收支預算并組織實施，建立醫療保險費征繳和支出激勵約束機制。同時，對全市基本醫療保險基金進行管理和監督，建立健全各項規章制度，加強基金核算及內部監控，保證基金安全運行。
(五)統一經辦管理流程
各市要根據醫療保險業務經辦規程，制定全市統一規范的醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、關系轉移接續、檔案和財務管理等工作程序和服務標準，做好醫療保險業務經辦工作。各市要統一定點醫療機構和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核評定標準和違規處罰等辦法，根據各級、各類定點醫療機構的特點，統一規范定點醫療服務協議文本、服務協議管理標準、醫療費用結算模式，本著有利于落實各級權責的原則，合理劃分市、縣管理權限，方便參保人員在市內定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。
(六)統一信息管理系統
各市要結合“金保工程”建設，進一步完善基本醫療保險信息系統，按照市級統籌工作的需要，積極籌集資金，加快系統升級改造，實行全市聯網管理。同時要順應業務發展的趨勢和要求，積極探索電子病歷、電子檔案系統、財務系統與業務信息系統相結合的工作模式。要積極配合省級異地就醫結算平臺建設，按照省里的要求，統一全省基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施編碼，規范門診慢性病種管理，便于異地就醫人員聯網結算。
五、組織領導
推進基本醫療保險市級統籌，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，各級要充分認識基本醫療保險市級統籌工作重要性、緊迫性和艱巨性，高度重視，加強領導，精心組織實施。各市要高度重視調查研究工作，廣泛征求聽取有關部門和人員的意見建議，按照本指導意見精神，結合本地實際，制定具體的實施方案，并采取得力措施，認真扎實的做好實施方案的宣傳、學習和培訓。實施方案形成后及時報省人力資源和社會保障廳、財政廳備案。在建立市級統籌前，各縣(市、區)不得自行調整有關政策,如特殊需要,應當報市批準。市級人力資源社會保障、財政部門要加強對市級統籌的指導和協調，及時研究解決市級統籌推進過程中出現的問題。要根據市級統籌工作的需要，加強醫療保險行政、經辦機構和技術保障服務機構的建設，建立與醫療保險業務發展相適應的人員和信息系統配置及經費保障機制，明確實施市級統籌后經辦機構的職責和經費渠道，確保市級統籌工作的順利開展。
二○一○年九月三十日
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