一、認識生物反饋治療技術$lesson$

　　生物反饋技術在我國臨床的應用只是最近十幾年的事情，但卻顯示了它在臨床治療心身疾病中的舉足之功。

　　1.生物反饋治療是一種認知行為療法

　　生物反饋治療技術不同于其他的物理治療方法，是一種認知行為療法，也是自然療法或非藥物療法的方法之一。“生物反饋治療系統閉環反饋示意圖”生動形象地說明了生物反饋療法的原理。

　　2.何為生物反饋治療?轉自環 球 網 校edu24ol.com

　　生物反饋治療是指利用現代電子學的手段，將原本不易察覺的微弱的心理生理變化過程的信息采集并加以放大處理，以極易辨別、認識的視、聽形式顯示出來，達到人可以察覺的水平，當人識別了這種信號后即反饋給大腦，大腦及中樞神經系統調節和控制自身的生理和心理狀態，并輸出新的有益的信息。此時，如能達到預期的目標，則應給予獎勵與強化，如此構成一個閉環的自身調節系統。我們把這整個過程稱為生物反饋治療過程。這一過程的多次實現即能建立起操作性條件反射，或塑造出新的行為模式。用一句話來解釋它：利用儀器了解與自身生理心理有關的信息過程，并且學會隨意控制和改變這些過程。

　　在示意圖中可看到反饋回路中的每一環節都有標號，標號有前后順序，比如(1)、(2)、(3)、(4)、(5)。這說明，當一個受訓者初次接受生物反饋治療時，他對自身的參與意識還認識不夠，還不知從何做起，這時的第一步是從采集受訓者的信息開始，通過向箭頭方向行進的下一步(2)把這些信息顯示出來，再通過第(3)步使受訓者了解、認識自己，緊接著把了解了的信息通過第(4)步大腦加工，改變調整，最后達到第(5)步輸出一個新的信息結果。當受訓者對這個過程熟悉后，他很快即會從上述倒數第二個環節即(4)做起。也就是說，受訓者根據以往學習的經驗，先將上次訓練的最好結果顯示出來，再經過箭頭方向的每個環節，達到比以往經驗更深刻的體會，輸出更有利于疾病轉歸的信息。經過如此多次的操作，受訓者能夠做到一開始就進入第五個環節，即一見到信號就通過大腦及中樞神經系統完成最佳的調整方案，將心理、生理過程盡快調整穩定與平衡。

　　3.生物反饋治療技術的治療原則：讓病人參與在自己心身相關的因素之中去認識自己的疾病并參與自身疾病的轉歸。

　　4.生物反饋治療技術的特點：以病人為主體，改變了醫生與病人之間的關系。

　　二、生物反饋技術的應用

　　1.自我監控，學習放松

　　放松訓練在因生活事件發生的應激中可以及時有效地調控心理情緒活動，改善生理內環境。但常用的放松方法比如氣功、意念、冥想在學習過程中都沒有一個客觀的指標向訓練者明示他在訓練過程中實時的反應狀況，訓練者無法主動參與在訓練的整個過程中。因此有時不能自主控制自己的狀態，甚至發生“走火”、“入魔”式的偏差情況，反而適得其反，不僅沒有調控好心理、生理的過程，反而殃及精神失控，內外環境穩態失調，甚至發生行為異常。而生物反饋放松訓練自始至終在人與儀器的閉環反饋中參與了解自己、改變自己、從緊張到放松的整個過程中，被訓練者可借助儀器做出精細的測量和動態的顯示。由此，能夠很快識別信息所代表的意義，客觀地意識到自己主觀參與的結果，并與自身的狀態相聯系，了解到自己在一般狀態、放松狀態和不同程度緊張狀態時的各種生理參數的變化，了解發生這種變化的主觀因素與客觀數據間的作用關系，在完全自我監控的過程中學習放松技術，并在一次次的學習中建立條件反射。

　　一旦這種條件反射被建立起來，人們就能夠隨意控制自身諸多的生理信息，不管這個生理信息被認為是由自主神經系統調控的，還是由植物神經系統調控的。這時，人們就有了改變自我生理、心理的自主能力，對自身的疾病有了參與治療的能力。

　　2.生物反饋常是心身疾病的首選療法

　　在諸多心理、行為治療的方法中，生物反饋療法往往是首選方法之一，這是因為病人在求醫行為產生后，會同時產生各種各樣的心理或情緒反應，而對醫生信任度的高低又會使他將自己變為被動的角色。因此，如果患者沒有從心理上對客觀軀體的正確認知，也就沒有真正意義上的治療開始。而生物反饋技術恰恰將人的心理作用于客觀軀體的實際過程讓人們看到了，幫助人們完成了這個認知過程。也正是在這個過程中，患者參與并嘗試了自己為自己治療而得到的效果，因此堅信了心理與生理是相互作用的，人是能夠控制這個相互作用的結果的。這種治療會使病人恍然大悟，也會使醫生省卻了反復說服病人并向病人證明心理、生理相互作用關系的許多麻煩。這種治療在幫助病人的同時幫助了醫生，尤其對臨床上醫生最感頭疼的問題，諸如病人不配合、病人過于緊張、用藥無效果等是最有實效的幫助。

　　3.肌電反饋監控，隨意松弛身心

　　肌電就是肌肉的電脈沖活動，這種活動是由大腦及脊髓通過指揮運動神經元放電量的增大或減少而控制的。任何一個正常人對骨骼肌都有隨意指揮的功能，因此人能通過學習和訓練完成繁重的體力勞動或精細的手工操作。當我們選用肌電信號來實現人調控心理生理過程時，骨骼肌的運動就有了心身相關的重要意義。

　　人因為環境、情緒或心理因素的緊張不適導致運動神經元非隨意的放電量增大時，肌肉就呈緊張狀態，肌電值就增高，但在通常的狀態下人是不會察覺的，只有利用肌電生物反饋儀，將肌電這個生理信號的變化過程顯示出來，人才能察覺并認識，這時利用人對肌肉的隨意控制能力能很快學會將肌肉松弛下來。在肌肉被松弛的過程中，人也能很快感覺到精神、心理的隨之松弛過程。

　　4.臨床治療的具體操作方法

　　(1)介紹生物反饋治療，做好相關解釋說明

　　讓病人了解生物反饋治療的原理、意義及目的，并向病人說明要針對性地解決自己的問題(比如針對自身的高血壓、頭痛、失眠等)，可以先試著與儀器相連接，體會一下人與儀器之間的閉環反饋關系，這也正是自我控制的初步嘗試。當連接好與肌電生物反饋儀相通的電極后，可先試著讓患者皺緊眉頭或使勁抬額頭，也可以試圖“咬緊牙關”，然后松開。這時，患者能怦然領悟到緊與松之間的關系與不同。由此，對原來不易察覺的生理改變就變得敏感了。

　　(2)連接肌電儀器

　　病人取舒適、安穩、半臥位，并能夠看到儀器的數字顯示、光標移動。治療心身疾病，電極的位置最好放置在前額，三個電極中異色放置在眉心上方，另兩個放置在左右瞳孔上方，三個電極間應有1cm左右的距離。

　　(3)記錄基礎肌電值(基線值)，啟動預置開關

　　當病人安靜3―5分鐘后，即可記錄基礎肌電值(基線值)微伏(μV)，并可啟動預置開關，將預置值調制在低于基線值的數值上。

　　對于病人來講，這是一個目標的預置，也是儀器上專門設計的強化措施，當病人越放松時，肌電信號就會越下降，如果下降至預置的位置或低于預置，儀器就會自動發出“嘟嘟”的悅耳聲，以此來告訴受訓者或病人自我調控的結果。當病人聽到此聲音即與儀器建立起心理的聯系，他告訴自己“目標已達到，我還可以繼續努力”。這時，醫生也應該提示病人：操作自己很成功，做得很好，注意體驗內在感受，并試著記住這種感受。實際上是鼓勵病人感受自己松弛過程中的最敏感部位或目標部位。比如：頭疼的病人在放松的同時就感受到頭痛減輕了，越來越輕松自如了，直至沒有疼痛的感覺了。

　　(4)下調預置于病人可能達到的值

　　再次向下調整預置于病人可能達到的值，并觀察病人，同時也讓病人自已觀察，在治療過程中能保持在10分鐘以上的保持值，并以這個值作為下次訓練的基線值，以激發病人對下次訓練有新的目標追求。

　　(5)每個人都能夠有潛力達到1μV以下(筆者認為達到1μV以下才算真正從軀體到精神心理都松弛下來了。)

　　每個人肌電值的基線水平并不都一樣，這與個體在日常生活中活動某塊肌肉的經常性及強度有關，也與個體情緒活動的實時性有關，因此每個病人都要首先測量基礎值。但根據儀器設計的靈敏度0.01μV來講，一般每個人都能夠有潛力達到1μV以下。

　　給病人一些可行的放松方案

　　(6)按療程經常性重復練習

　　一般7―10次為一療程，一至四個療程后可建立起條件反射(操作性的)。第一療程一般每天1次，讓病人頻繁體驗松弛的感受，使他對這種感受的可操作性盡快認可并積極去建立。第二療程根據病人的實際學習結果，決定仍每天1次還是隔天1次。第三、四療程都可一周兩次，這是為了讓病人在建立這個條件反射的過程中不斷增強主動放松意識，避免形成對診室、對醫生、對儀器的依賴性，使主動學習得到穩定的結果，最后，當條件反射建立之后，也需要醫生提醒病人1個月1次或兩個月1次來診室復習這種方法，因為這是行為操作的方法，如果某一種行為經常出現則終身不忘，而如長期不重復這種行為方式又會喪失殆盡。

　　(7)重視家庭訓練

　　①可以租一臺便攜式生物反饋儀讓病人回家練習;

　　②如果沒有儀器的情況下，讓病人將在診室治療獲得的感受在家庭訓練中反復演習，可以不拘時間、不拘次數，以體驗到診室訓練的感受為目的，這可使病人在真實環境中強化、鞏固學到的調控本領。

　　(8)神經肌肉的再訓練治療―特異性反饋方式

　　對神經肌肉使用不當，造成動作不協調，或因血管溢外造成神經系統受阻，形成肢休活動障礙，但卻仍有殘存的肌電活動信號，也可以使用肌電生物反饋的方法來進行神經肌肉的再訓練治療。由于儀器的靈敏度高，對微弱電信號的高保真放大，病人與儀器相聯后，能看到自己被放大后的真實的肌肉活動狀況，因此他也就有了自主訓練的信心和決心，儀器上設計的預置系統地可以雙向使用的，無論這塊肌肉是痙攣還是過于松弛或麻痹，都可以通過預置來對病人的自主肌肉活動進行強化松或緊的訓練，直至它們恢復正常。

　　三、自主控制皮溫，調節交感活性技術

　　(一)原理

　　調節手指的皮膚溫度與自主神經系統的交感神經活動有著密切的關系。當交感系統興奮時會引起靠近皮膚表面血管周圍的平滑肌收縮，產生血管壓力，這個壓力使血流量減少，毛細血管內的血流量減少了，皮膚溫度也就下降了。反之，交感神經興奮下降，引起手指毛細血管周圍的平滑肌松弛，血管的壓力減少，血管擴張，血流量增大，手指的皮膚溫度也就升高了，一般可以從手溫32℃左右(90ㄈ左右)升至35℃以上(95ㄈ以上)，甚至有些病人放松得很好，很投入，手溫有時會升至36.7℃(98ㄈ左右)。

　　根據這個道理，人們如果能夠學會控制自己手指溫度的變化，也就學會了利用皮溫這個生理信號來控制交感神經的興奮或對它的抑制。手足末端溫度的升高正代表了周圍血管擴張，血流量的增多，這在臨床上對治療多種疾病有意義。但要提醒注意力是：個體的基礎溫度是有差異的，甚至差異很大，但任何一個人都能夠學會調控自己的溫度變化，因此，無論一個病人的基礎溫度是多少，只要不存在器質性病變后不可逆的溫度改變，他們都是有很大的升溫潛力的。

　　根據以上原理，利用皮溫生物反饋儀對個體實施溫度的監測顯示和反饋。使人們實時得知周圍血管的流通程度，告知他們原沒有注意到的錯綜的情緒變化對生理影響的結果可以借助這種皮膚溫度的反饋“明察秋毫”。比如，知道如果能降低外周血管阻力就能降低血壓，因此臨床上運用皮溫反饋的方法達到升溫而降低血壓的效果。

　　(二)臨床操作方法：

　　病人半臥舒適位，將儀器放于可輕松目視處連接皮溫傳感器記錄基礎溫度值(基線值)開始對病人進行升溫訓練教病人學會參與教一些升溫技巧隨時了解病人的放松狀態。

　　教給病人一些升溫的技巧

　　肌電生物反饋治療與皮溫生物反饋治療在降低軀體及精神的喚醒水平，降低交感神經興奮性的研究與臨床治療中都表現出它們可以有廣泛的應用范圍，因為由于交感系統緊張而引發的各類軀體癥狀(心身疾病)都適于用這兩種信號的調節來抑制和改變，所以我們也稱這兩種信號的反饋為非特異信號的反饋方式，當然它也是特異的一面，尤其是肌電生物反饋治療。

　　四、生物反饋治療中需特別注意的問題

　　1.生物反饋訓練的場所舒適、簡單

　　場所應布置得盡量使人感到輕松。醫生在向病人講述生物反饋原理時要通俗易懂，最好用非言語的學習經驗來作類比，例如人們幼年時學會用筷、走路或控制大小便的過程，這中間包含著一系列行為操作的反饋過程。用這種方式，病人會很容易把生物反饋的步驟跟他自己原已掌握的某些技能作類比，從而體驗、琢磨學會操作自己的技巧，認識到學會生物反饋技術的關鍵只是時間和練習。

　　2.選擇性能穩定、靈敏度高、測試范圍適用的儀器

　　國內現有的JD―2A型肌電生物反饋儀、JD/PW――5型高級電腦肌電皮溫生物反饋儀等，都是臨床使用最多的型號。

　　3.“強化”措施的運用

　　4.啟發受訓者將生物反饋訓練中獲得的量化參數與日常生活相結合

　　5.每次治療前后應進行相關的生理指標的測查，以及對對應癥狀的程度評定

　　6.強調病人在整個治療過程中的主動地位，最終脫離儀器的幫助才能真正生物反饋治療的目的。

　　7.注意醫生在病人生物反饋治療過程中是指導者的角色，甚至是知心朋友。

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