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2021年健康管理師《基礎知識》章節知識點：第十四章第1、2節

第十四章 健康保險與健康管理

第一節 健康保險概述

一、分類

按性質分為：社會醫療保險和商業健康保險。

我國 2006 年出臺的《健康保險管理辦法》將健康保險分為：疾病保險、醫療保險、失能收入保險和護理保險四大類。

因健康原因導致的損失主要包括兩類：一是由于健康原因接受治療和護理所支出的醫療和其他相關費用;二是由于暫時或永久的喪失工作能力所導致的收入損失。

二、健康保險的風險

健康風險歸為三類：

第一，一旦必須去醫院就醫，可能產生巨額醫療費用而無力承受的風險。

第二，工作能力喪失或降低，不能從事任何工作/必須改變工作，從而帶來收入損失并可能導致健康狀況惡化的風險。

第三，生活不能自理，可能導致無法承受高額護理費用而使健康狀況惡化的風險。

一般特征：風險存在的客觀性、風險存在的普遍性、風險存在的社會性、某一風險發生的偶然性、大量風險發生的必 然性、風險的可變性外。

主要特征：不確定性、多發性、長期性。

第二節 健康管理在健康保險中的應用

一、健康指導類：(健康咨詢和健康維護)

以預防醫學為主要技術，通過降低疾病的發生率，降低賠付風險。

二、診療干預類：(就診服務和診療保障)

參保人員在醫療機構享受診療服務時，針對服務選擇、服務方式與服務過程等進行建議和管理的活動。引導診療行為，降低不合理的醫療費用支出。

三、健康保險對健康管理的意義

1.健康保險促進健康管理的資源配置與整合

2.健康保險可作為健康管理的戰略性市場渠道

3.健康保險能夠加強健康管理的良好認同度

四、健康保險與健康管理的結合模式

根據市場戰略、技術能力、人力資源和管理能力不同，合作分三種模式：服務完全外包模式、自行提供服務模式、共同投資模式。

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