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2020年健康管理師操作技能學習單元十三：患者及高危人群的監測

【考點】高危人群界定標準

具有以下 1 項及 1 項以上的危險因素，即可視為高危人群：

1.收縮壓介于 120～139mmHg 之間和(或)舒張壓介于 80～89mmHg 之間。

2.超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)。

3.高血壓家族史(一、二級親屬)。

4.長期過量飲酒(每日飲白酒≥100mL，且每周飲酒在 4 次以上)。

5.長期高鹽膳食。

【考點】患者及高危人群的發現渠道

1.機會性篩查：門診就診、場所提供測量血壓的裝置。

2.重點人群篩查：在 35 歲以上成人中開展篩查，測量血壓，以早期發現高血壓患者;并對血

壓檢出不正常者進行登記和隨訪。

3.人群健康檔案：通過已建立的人群健康檔案發現高血壓患者。

4.健康體檢：定期或不定期的健康體檢中檢出的高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。

5.已確診的患者信息。

6.其他途徑的機會性篩查：如流行病學調查等。

7.家庭自測血壓：自我測量血壓以及時發現血壓升高。

8.可穿戴設備監測血壓。

【考點】對高血壓患者的隨訪原則

1.個體化：根據患者病情確定分類管理水平，同時考慮患者個人需求、心理及家庭等因素，制訂個體化的隨訪計劃。

2.綜合性：干預和管理應包括非藥物治療、藥物治療、相關指標和并發癥監測、健康教育、患者自我管理及支持等綜合性措施。

3.參與性：開發患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導。

4.及時性：定期對患者進行病情、并發癥和相關危險因素的評估，及時發現問題，并采取適當的干預措施。

5.連續性：以社區衛生服務機構常規隨訪、綜合醫院階段性診療，結合患者日常自我管理，組成對高血壓患者的連續、動態管理。

【考點】對高血壓患者的隨訪方式

1.門診隨訪：門診醫師利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者隨訪服務記錄表。

2.家庭隨訪：有條件的社區，醫師通過上門服務進行患者管理，并按照要求填寫高血壓患者隨訪服務記錄表。

3.電話隨訪：對能進行自我管理的患者且本次隨訪沒有檢查項目的，可以電話方式進行隨訪，并按照要求填寫高血壓患者隨訪服務記錄表。

4.集體隨訪：社區醫師在社區設點定期開展講座等多種形式的高血壓健康教育活動時進行集體隨訪，并按照要求為患者逐一填寫高血壓患者隨訪服務記錄表，通知患者到社區衛生服務機構進行相應檢查。

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