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2020年內科主治醫師《專業實踐能力》練習題及答案

消化內科

一、A3/A4

1、男性，36歲。間斷黏液血便2年，加重1個月。每天大便次數5-6次，為明顯血便，糞質少;實驗室檢查和輔助檢查：Hb 126g/L，ESR20mm/h，腸鏡示直腸至肝曲黏膜明顯充血、水腫，散在針尖樣潰瘍，黏膜質脆，觸之易出血;大便潛血：(++)。

<1> 、為明確診斷，最需要做的檢查

A、鋇灌腸

B、胃鏡檢查

C、便查結核菌

D、大便細菌、真菌等病原學檢查

E、腹部B超檢查

<2> 、本病最可能的診斷是

A、潰瘍性結腸炎(廣泛性，緩解期)

B、潰瘍性結腸炎(廣泛性，輕度)

C、潰瘍性結腸炎(廣泛性，活動期)

D、潰瘍性結腸炎(廣泛性，活動期，重度，慢性持續型)

E、潰瘍性結腸炎(廣泛性，活動期，中度，慢性復發型)

<3> 、最需要鑒別的疾病有

A、IBS

B、急性細菌性痢疾

C、急性阿米巴腸炎

D、結腸癌

E、血吸蟲病

2、男性，28歲，農民。半年前曾腹瀉，大使便每日4～6次，稀便。近1月余不規則發熱，伴肝區痛，體檢：T 39.4℃，無黃疸，肝肋下4cm，觸痛(+)，血WBC 9.4×109/L，N 79%。

<1> 、最可能的診斷是

A、細菌性肝膿腫

B、阿米巴性肝膿腫

C、肝包蟲病

D、病毒性肝炎

E、原發性肝癌

<2> 、為明確診斷應首先檢查

A、肝功能

B、腹部B超

C、血常規

D、AFP

E、肝穿刺

<3> 、明確診斷后治療應選下列哪種方法

A、甲硝唑

B、阿苯達唑+手術治療

C、抗生素+肝穿刺引流

D、甲硝唑+肝穿刺引流

E、介入治療

3、男性，55歲，上腹不適2個月。胃鏡示胃體小彎側胃癌，直徑1.5cm。不超過黏膜肌層。

<1> 、首選治療方法

A、內鏡下黏膜切除

B、病灶手術切除

C、根治性胃切除術

D、化療+病灶切除

E、放療+病灶切除

<2> 、手術治療后5年存活率估計為

A、50%

B、70%

C、80%

D、90%

E、95%以上

4、男性，60歲，胃病史8年，近3個月上腹痛，伴有食欲減退及體重下降

<1> 、胃鏡下可見黏膜蒼白、變薄，血管透見。HP檢測陰性。應診斷為

A、胃潰瘍

B、復合性潰瘍

C、胃癌

D、慢性淺表性胃炎

E、慢性萎縮性胃炎

<2> 、關于此患者的病理組織學檢查，下列哪項描述是錯誤的

A、胃腺體部分或全部萎縮

B、僅見黏膜淺層炎性細胞浸潤

C、常見幽門腺化生

D、重度腸上皮化生

E、常伴異型增生

<3> 、應選擇的處理措施是

A、手術治療

B、防止并發癥

C、抗生素治療

D、胃液分析檢查

E、對癥治療，定期胃鏡追蹤觀察

5、男性，32歲。間斷上腹痛伴反酸4年，多為空腹痛及夜間痛。近1月出現腹痛加重。

<1> 、為明確診斷最好采用何種檢查方法

A、胃液分析

B、胃鏡檢查

C、鋇劑造影

D、腹部B超

E、血清胃泌素測定

<2> 、如果UBT試驗陽性，應采取下列何種治療措施最妥當

A、手術治療

B、中藥治療

C、PPI+兩種抗生素

D、黏膜保護劑

E、胃鏡隨訪觀察

6、女性，45歲。反復上腹部隱痛，疼痛于進餐后1小時加重，有反酸胃灼熱，7天前上述癥狀加重并伴有腹脹。查體：上腹部壓痛。

<1> 、為明確診斷，首選的檢查是

A、胃鏡

B、X線鋇餐檢查

C、上腹部增強CT

D、上腹部超聲

E、冠脈造影

<2> 、該患者初步診斷為

A、十二指腸潰瘍

B、反流性食管炎

C、球后潰瘍

D、胃潰瘍

E、胃癌

<3> 、若該患者檢查HP(+)，經過鉍劑+阿莫西林+甲硝唑治療方案失敗后，可選擇下列治療方案繼續治療的是

A、阿莫西林+克拉霉素

B、PPI+克拉霉素

C、鉍劑+呋喃唑酮

D、鉍劑+替硝唑

E、PPI+鉍劑+阿莫西林+甲硝唑

<4> 、若該患者選用PPI制劑，治療的療程是

A、2-4周

B、4-6周

C、6-8周

D、半年

E、1年

<5> 、下列選項中，該患者不會出現的并發癥是

A、穿孔

B、出血

C、癌變

D、胃多發息肉

E、幽門梗阻

7、55歲中年男性。潰瘍病史15年，近3個月疼痛逐漸加重，無節律性，藥物治療無效。查體：淺表淋巴結無腫大，腹平軟，上腹部壓痛，可捫及包塊。

<1> 、首選的檢查是

A、血清胃泌素測定

B、胃鏡檢查

C、腹部B超檢查

D、消化道造影

E、腹部CT檢查

<2> 、目前考慮可能性最大的診斷為

A、胃潰瘍并瘢痕形成

B、胃泌素瘤

C、胃潰瘍伴幽門梗阻

D、胃潰瘍穿孔

E、胃潰瘍癌變

<3> 、治療首先應考慮

A、射頻治療

B、胃鏡下病灶切除

C、放療

D、化療

E、手術治療

8、31歲女性職員。5年前開始出現間斷上腹痛伴反酸，近半月出現腹痛加重。多為空腹痛及夜間痛。

<1> 、為明確診斷，檢查首選

A、腹部CT

B、大便隱血

C、鋇劑造影

D、胃鏡檢查

E、血清胃泌素測定

<2> 、13C尿素呼氣試驗陽性，下列何種治療措施最合適

A、質子泵抑制劑

B、胃腸動力藥

C、手術治療

D、黏膜保護劑

E、PPI+兩種抗生素

9、男性，56歲。間斷上腹痛5年，伴有納差和消瘦，1天前嘔血約400ml，黑稀便7～8次，每次約50ml。體檢BP 100/70mmHg，HR 116次/分，肝肋下未及，脾肋下4cm，化驗血Hb 70g/L，ALT 128IU/L，HBsAg(+)

<1> 、緊急止血效果較為明確的方法是

A、正腎+冰鹽水洗胃

B、靜脈給予止血藥，如止血敏

C、靜脈給予洛賽克

D、靜脈給予維生素K

E、三腔管壓迫止血

<2> 、此病人上消化道出血原因可能為

A、胃潰瘍出血

B、十二指腸潰瘍出血

C、食管靜脈曲張破裂出血

D、胃癌出血

E、出血性胃炎

10、男性，46歲。乙肝病史15年，2年來出現乏力，腹脹，尿量減少，偶有牙出血和鼻出血。1 天前，勞累后突然出現惡心，嘔新鮮血含有血塊，共約 1000ml。查體：P 110次/分，神志淡漠。

<1> 、最可能的診斷為

A、乙肝合并出血

B、肝炎后肝硬化并發上消化道出血

C、肝炎后肝硬化并發下消化道出血

D、肝炎后肝硬化并發消化性潰瘍

E、肝炎后肝硬化并發急性胃黏膜病變

<2> 、為明確診斷應采取下列檢查中的

A、胃鏡

B、鋇餐透視

C、血管造影

D、上腹部超聲

E、上腹部增強CT

<3> 、在積極治療上述癥狀的同時應該采取

A、預防高熱

B、預防感染

C、預防肝性腦病

D、預防出血量進一步增大

E、預防腎臟衰竭

11、男性，26歲。酗酒后出現上腹部持續疼痛 8小時，陣發加劇，伴惡心嘔吐。

<1> 、最可能的診斷為

A、急性胃炎

B、急性腸梗阻

C、心肌梗死

D、急性胰腺炎

E、急性膽囊炎

<2> 、查體發現下列體征提示病情嚴重，除了

A、腸鳴音減弱

B、腹膜刺激征

C、血鈣2mmol/L以下

D、血糖>11.2mmol/L(無糖尿病病史)

E、四肢溫暖

<3> 、若確診為急性胰腺炎，要鑒別是水腫型還是壞死型，首選檢查方法是

A、血清淀粉酶測定

B、血清脂肪酶

C、尿淀粉酶

D、CT顯像

E、立位腹平片

<4> 、下列治療措施錯誤的是

A、胃腸減壓

B、禁食

C、手術治療

D、抗生素

E、抑酸治療

12、35歲男性。午飯后持續中上腹痛2.5小時，伴惡心、嘔吐來急診。體查：腹軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，血淀粉酶3000U(Somogyi法)

<1> 、首先應考慮哪種疾病

A、急性胃炎

B、急性膽囊炎

C、急性胰腺炎

D、急性闌尾炎

E、消化性潰瘍穿孔

<2> 、為證實診斷，應采取哪項輔助檢査

A、血常規

B、腹部B超

C、腹部X線透視

D、隨訪血清淀粉酶

E、血清正鐵血白蛋白

<3> 、若患者腹痛波及全腹，并出現壓痛及反跳痛、血壓下降、Grey-Turner征(+)，應考慮

A、敗血癥

B、并發胰腺囊腫

C、合并膽囊炎

D、壞死性胰腺炎

E、急性腹膜炎

<4> 、此時對判斷病情和預后最有意義的實驗室檢查是

A、血清膽紅素測定

B、白細胞計數

C、血清淀粉酶測定

D、血清胰島素測定

E、血清正鐵血白蛋白

<5> 、出現下列哪種情況預后最兇險

A、胃血清正鐵血白蛋白(+)

B、血尿淀粉酶持續下降

C、臍部及腰部皮膚出現紫斑

D、出現黃疸

E、高糖血癥

13、31歲男性，昨日部門聚餐后3小時突發腹部劇痛，惡心、嘔吐，吐大量胃內容物。3個月前公司統一體檢發現膽囊稍大。體查：體溫38℃，脈搏95次/分，血壓98/65mmHg。腹平軟，劍突下有輕壓痛，Murphy征陽性。血白細胞10.5×109/L，中性分葉粒細胞0.88，血淀粉酶1000蘇氏單位。

<1> 、該患者最可能的診斷是

A、十二指腸球部潰瘍合并幽門梗阻

B、胃潰瘍合并穿孔

C、急性水腫型胰腺炎和膽囊炎

D、急性不完全性腸梗阻

E、慢性結石性膽囊炎

<2> 、要想診斷疾病首選的檢查方法是

A、超聲內鏡檢查

B、上腹部CT

C、B超

D、全消化道鋇劑造影檢查

E、ERCP

<3> 、最理想的治療方法是

A、支持治療

B、中醫治療

C、抗感染治療

D、內鏡下治療

E、積極對癥、支持療法，待急性癥狀緩解后擇期手術切除

二、案例題

1、患者男性，右下腹隱痛伴膿血便1年，外院鋇灌腸檢查示“慢性結腸炎”。查體：腹平軟，右下腹輕壓痛，未捫及包塊。肛查見肛瘺和肛裂。

<1> 、最有助于診斷的檢查是

A、結腸鏡檢查

B、口服鋇餐X線小腸造影

C、大便結核菌PCR測定

D、血癌胚抗原測定

E、大便細菌培養

<2> 、根據上述資料，最可能的診斷是

A、結腸癌

B、克羅恩病

C、慢性阿米巴痢疾

D、慢性細菌性痢疾

E、潰瘍性結腸炎

<3> 、治療可選藥物是

A、黃連素

B、美沙拉嗪

C、SASP

D、異煙肼

E、5-FU

2、中年男性患者，45歲，乙型肝炎病史15年，近半個月感腹脹，進食少量窩頭后，出現嘔血600ml，間斷黑便250ml，查體：心率100次/分，血壓90/75mmHg，腸鳴音亢進

<1> 、考慮該患者出血原因為

A、急性胃黏膜病變

B、食管賁門黏膜撕裂

C、胃癌

D、急性糜爛性胃炎

E、胃潰瘍

F、食管、胃底靜脈曲張破裂出血

<2> 、現患者出血量較大，緊急止血措施為

A、胃黏膜保護劑

B、垂體后葉素

C、手術治療

D、內鏡治療

E、抗酸藥治療

F、輸血

<3> 、經過治療后出血停止，還需進行的治療有

A、抗酸藥治療

B、靜脈補充血容量

C、維持水、電解質平衡

D、生長抑素減少血流量

E、合并感染時應用抗生素

F、密切監測生命體征，注意有無再出血

<4> 、患者出血已經得到控制，首選哪項檢査明確診斷

A、X線鋇餐檢査

B、胃鏡

C、腹部B超

D、B超

E、血管造影

F、腹部CT

參考答案及解析

一、A3/A4

1、

【正確答案】 D

【答案解析】 該患者腸鏡表現結合病史考慮潰瘍性結腸炎可能性大，糞便病原學檢查目的是要排除感染性結腸炎(包括痢疾桿菌、沙門菌、真菌等)是潰瘍性結腸炎診斷的一個重要步驟，需反復多次進行，至少連續3次。

【正確答案】 E

【答案解析】 該患者腸鏡表現結合病史考慮是潰瘍性結腸炎可能性大，病變范圍累及至肝曲即結腸脾曲附近，為廣泛性;患者間斷黏液血便2年，加重1個月，發作期與緩解期交替，為慢性復發型;患者腹瀉每日4-6次之間，血沉<30mm/h，符合中度診斷標準。

【正確答案】 D

【答案解析】 潰瘍性結腸炎可并發結腸癌變，多見于廣泛性結腸炎，病程漫長者，需行腸鏡及病理活檢以鑒別。

2、

【正確答案】 B

【正確答案】 B

【正確答案】 D

【答案解析】 阿米巴肝膿腫常繼發于阿米巴痢疾，起病較緩，病程較長，癥狀較輕;超聲對于診斷及確定膿腫部位有重要價值。阿米巴肝膿腫常為單發、較大，適合肝穿刺引流，甲硝唑對于阿米巴有效。

3、

【正確答案】 C

【答案解析】 早期胃癌指病變僅局限于黏膜或黏膜下層，此患者為早期胃癌。施行D1(第一站淋巴結全部清除)胃切除術。

【正確答案】 E

【答案解析】 胃癌的預后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學行為以及治療措施有關，早期胃癌的預后與腫瘤浸潤深度有關，黏膜內癌罕見胃周圍淋巴結轉移，5年生存率接近100%，侵及黏膜下時平均5年生存率為82%～95%。

4、

【正確答案】 E

【正確答案】 B

【正確答案】 E

【答案解析】 內鏡下慢性非萎縮性胃炎可見紅斑(點、片狀或條狀)、黏膜粗糙不平、出血點/斑;慢性萎縮性胃炎可見黏膜呈顆粒狀、黏膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞變細小。此患者為慢性萎縮性胃炎。治療主要是對癥處理，并定期隨訪。

5、

【正確答案】 B

【正確答案】 C

【答案解析】 UBT試驗為呼碳實驗，檢測有無幽門螺桿菌感染。消化性潰瘍者首選胃鏡檢查，UBT試驗陽性給予抗幽門螺桿菌治療，采取質子泵抑制劑/膠體鉍+兩種抗生素。

6、

【正確答案】 A

【答案解析】 對于消化性潰瘍，胃鏡檢查是首選的檢查方法。

【正確答案】 D

【答案解析】 消化性潰瘍上腹痛具有典型的節律性，十二指腸潰瘍表現為疼痛在兩餐之間發生 (饑餓痛)，持續不減至下餐進食后緩解;胃潰瘍表現為在餐后約1小時發生，經1-2小時后， 逐漸緩解，至下餐進食后重復上述節律，題干可知，該患者為胃潰瘍。

【正確答案】 E

【答案解析】 因該患者經過鉍劑+阿莫西林+甲硝唑治療方案失敗，再次用同樣方法治療較困難，可采用PPI、鉍劑合用兩種抗生素的四聯療法。

【正確答案】 B

【答案解析】 根除幽門螺桿菌療程結束后，繼續給予該方案中所含抗潰瘍藥物常規劑量完成1療程是最理想的(如DU患者總療程為PPI2-4 周，膠體鉍4-6周，GU患者總療程為PPI4-6 周，膠體鉍6-8周)。

【正確答案】 D

【答案解析】 消化性潰瘍引起的并發癥有：出血、 穿孔、幽門梗阻、癌變。

7、

【正確答案】 B

【答案解析】 患者既往潰瘍病史，近期癥狀加重且藥物控制無效，初步考慮潰瘍癌變，首選的檢查為胃鏡檢查，胃鏡檢查結合活檢，是目前最可靠的診斷手段。

【正確答案】 E

【答案解析】 患者既往潰瘍病史，近期癥狀加重且藥物控制無效，初步考慮潰瘍癌變。

【正確答案】 E

【答案解析】 外科手術是治療胃癌的主要手段，只要患者身體條件尚可又無遠處轉移，皆應手術治療，力爭根治性切除。

8、

【正確答案】 D

【答案解析】 根據患者癥狀及腹痛特點，擬診消化性潰瘍。

【正確答案】 E

【答案解析】 13C尿素呼氣試驗主要是檢測幽門螺桿菌，抗幽門螺桿菌需要選擇三聯療法。

9、

【正確答案】 E

【答案解析】 官方教材對于靜脈曲張破裂出血的治療包括：血管加壓素、生長抑素、三腔兩囊管壓迫止血、硬化劑治療;對于非靜脈曲張破裂出血的治療，包括：抑制胃酸分泌、抗酸藥、冰鹽水洗胃、胃內灌注去甲腎上腺素、內鏡止血等。此題患者為肝硬化引起的上消化道出血，根據選項，E最為合適。

【正確答案】 C

10、

【正確答案】 B

【答案解析】 因為乙肝病史15年，2年來出現乏力，腹脹，確診有肝炎，時程較長懷疑發展為肝硬化，嘔新鮮血含有血塊，共約 1000ml，懷疑是上消化道出血。

【正確答案】 A

【答案解析】 胃鏡可以明確診斷是不是上消化道出血。

【正確答案】 C

【答案解析】 患者如果是肝硬化極易發生肝性腦病，需要預防。

11、

【正確答案】 D

【答案解析】 酗酒后出現上腹部持續疼痛，陣發加劇，伴惡心嘔吐，多是急性胰腺炎。

【正確答案】 E

【答案解析】 四肢溫暖是正常的表現，不是病情加重的標志。

【正確答案】 D

【答案解析】 CT對急性胰腺炎的嚴重程度，對鑒別水腫型和出血壞死型有診斷價值。

【正確答案】 C

【答案解析】 外科手術治療適應證：1.診斷未明確，與其他急腹癥如胃腸穿孔難以鑒別時。2.出血壞死型胰腺炎經內科治療無效。3.胰腺炎并發膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時。4.膽源性胰腺炎處于急性狀態，需外科手術解除梗阻時。

12、

【正確答案】 C

【答案解析】 血清淀粉酶的參考值：Somogyi法800～1800U/L，淀粉染色法760～1450U/L。該患者血清淀粉酶3000U，明顯增高，慮急性胰腺炎是血淀粉酶增高的最常見原因。

【正確答案】 D

【答案解析】 急性胰腺炎時，血清淀粉酶于起病后2-12小時開始升高，48小時開始下降，持續3-5天。

【正確答案】 D

【答案解析】 出血壞死性胰腺炎病人，可因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲人腹壁下，至兩側肋腹部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征;可致臍周皮膚青紫，稱Cullen征。

【正確答案】 E

【答案解析】 在重癥胰腺炎起病72小時內血清正鐵血紅蛋白常為陽性，有助于判斷急性胰腺炎的病情和預后。

【正確答案】 A

【答案解析】 胃血清正鐵血白蛋白在出血壞死性胰腺炎時常為陽性，有助于判斷急性胰腺炎的預后，較其他幾項意義大。

13、

【正確答案】 C

【答案解析】 急性水腫型胰腺炎診斷依據：①餐后2小時腹痛、嘔吐;②體溫38℃，劍突下有輕壓痛;③白細胞計數10×109/L，中性分葉粒細胞0.85，血淀粉酶1000蘇氏單位。膽囊炎診斷依據：①B超檢查發現膽囊增大;②體溫38℃;③Murphy陽性。

【正確答案】 C

【答案解析】 B超可作為急性胰腺炎和膽囊炎的常規初篩檢查。

【正確答案】 E

【答案解析】 目前的趨勢是，在積極對癥、支持療法的基礎上，待病人的急性癥狀緩解后再采取延期手術。手術多在急性發作后7天左右進行。但是對于診斷不肯定和經使用各種支持療法病情仍進行性惡化者，應及時手術治療。手術方式應根據膽道病變的不同而選擇。對于胰腺本身的處理可采用胰腺引流、胰腺切除等術式。

二、案例分析

1、

【正確答案】 A

【答案解析】 青年男性，腹痛便血，合并肛瘺，首先考慮克羅恩病，首選結腸鏡檢查并多點取病理活檢，結腸鏡應進入回腸末端進行觀察，如果活檢病理提示非干酪樣肉芽腫即可診斷。故首選結腸鏡。B、C、D、E檢查也是可選的，但不是最直觀的。

【正確答案】 B

【答案解析】 肛瘺是炎癥性腸病中克羅恩病的一個典型并發癥，而潰瘍性結腸炎發生肛周病變的幾率低，結腸癌雖然有年輕化的趨勢，但不是首先考慮的，C和D也是常見的腹痛便血的原因，需要排除?；谔釂枮樽羁赡?，首選B。

【正確答案】 BC

【答案解析】 A為感染性腸炎可選，D為抗結核藥，E為結腸癌的化療藥物，B和C為氨基水楊酸制劑，可選。

2、

【正確答案】 F

【答案解析】 患者有肝炎病史，近日腹脹，考慮患者為肝硬化可能性大，進食少量粗糙食物后出現嘔血，考慮患者出血原因為肝硬化門脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張破裂出血。

【正確答案】 D

【答案解析】 內鏡治療——是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。是食道胃底靜脈破裂出血目前公認控制急性出血的首選方法。

【正確答案】 ABCDEF

【答案解析】 止血后需要進一步治療，補充血容量、維持水、電解質平衡;并給予抗酸、生長抑素等。密切監測生命體征，注意有無再出血，合并感染時應用抗生素。

【正確答案】 B

【答案解析】 纖維胃、十二指腸鏡檢查：病人在條件允許的情況下行急診胃、十二指腸鏡檢查能夠迅速明確出血部位和原因，對活動期出血的診斷有很大幫助，同時還可以針對不同病因做相關的治療。

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