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2020鄉村全科執業助理醫師高頻知識點解析：慢性心力衰竭

1.慢性心力衰竭的概述

心力衰竭的常見病因：

(1)心肌收縮力減弱：冠心病、心肌炎和心肌病等。

(2)后負荷增加:高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓等。

(3)前負荷增加:二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、室間隔缺損等。

心力衰竭的誘因：感染、心律失常和治療不當是心力衰竭最主要的誘因。

2.慢性心力衰竭的臨床表現

左心衰竭：主要是肺循環淤血所致的臨床表現。

(1)癥狀：主要為肺淤血所致的呼吸困難。

最先出現勞力性呼吸困難，其后依次發展至夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸，嚴重時可出現急性肺水腫。

(2)體征：兩肺底聞及濕啰音是左心衰竭的特征。心臟聽診可聞及肺動脈第二心音亢進。

右心衰竭：主要是體循環淤血所致的臨床表現。

(1)癥狀：由食欲缺乏、惡心、嘔吐、水腫、體重下降等。

(2)體征：頸靜脈充盈或怒張;肝頸靜脈回流征陽性;胸水和腹水。

全心衰竭：左、右心衰竭的臨床表現同時存在，但夜間陣發性呼吸困難等肺淤血表現較單純性左心衰竭時減輕。

左心衰和右心衰的臨床表現都比較典型，容易記憶。同學們在復習的過程中注意全心衰的臨床表現，繼發于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現后，左心衰肺淤血的癥狀較單純性左心衰時減輕。

易混點

左心衰竭：主要是肺循環淤血所致的臨床表現。

右心衰竭：主要是體循環淤血所致的臨床表現。

一、慢性心力衰竭的藥物治療

1.利尿藥治療——有呼吸困難和液體潴留的心力衰竭患者。

用藥原則：小劑量開始，逐漸加量，達到患者干體重后可予最小有效劑量長期維持。

2.地高辛適應證：應用β受體拮抗劑、ACEI(或ARB)和醛固酮受體拮抗劑后仍有癥狀且LVEF≤45%的患者，也可用于收縮性心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。

3.血管緊張素轉化酶抑制藥——擴血管，抑制水、鈉潴留，抑制交感張力，防止心室重塑。禁忌：嚴重腎功能不全，雙側腎動脈狹窄，血鉀>5.5mmol/L等。副作用為干咳。

4.β受體阻滯劑——穩定的輕中度收縮性心力衰竭(LVEF<40%);重度心衰也可獲益，需在嚴密監護下使用。

5.醛固酮拮抗藥——應用ACEI和β受體拮抗劑治療后仍有癥狀(NYHAⅡ——Ⅳ級)且LVEF<35%的患者。

禁忌證和慎用的情況：高鉀血癥、腎功能不全患者慎用。

二、慢性心力衰竭的預防：堅持服藥，避免感染等誘因，防止水鈉潴留。

三、慢性心力衰竭的轉診

1.慢性心力衰竭急性加重需轉診。

2.規律藥物治療的情況下病情出現進行性惡化、藥物療效不佳的情況需轉診到上級醫院就診。

3.出現嚴重藥物副作用，如腎功能惡化、高鉀血癥、洋地黃中毒等情況需要轉診。

【進階攻略】

需要掌握除洋地黃類藥物其他藥物的適應證、禁忌證。

【易錯易混辨析】

治療心力衰竭的藥物較多，需要分清楚各個藥物的適應證、禁忌證才能有針對性的治療疾病。

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