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2020鄉村全科執業助理醫師筆試高頻考點考點鞏固：尿路感染

一、概述(常見病因)

1.革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見。

2.根據感染發生部位分為上尿路感染(主要是腎盂腎炎)和下尿路感染(包括膀胱炎和尿道炎)。

二、臨床表現

1.急性膀胱炎 常見于年輕健康女性以尿路刺激癥狀為主，一般無全身感染癥狀。

2.急性腎盂腎炎 常有發熱、寒戰，體溫多在38°C以上，伴一側或兩側腰部鈍痛或酸痛，尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等。體檢可發現腎區叩擊痛。尿顯微鏡檢查有白細胞、紅細胞、上皮細胞，還可見到白細胞管型。

3.慢性腎盂腎炎 臨床表現復雜，一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，可出現不同程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適及腎小管功能受損表現，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續可發展為慢性腎衰竭。

三、診斷(鑒別診斷)

1.確認尿路感染的存在 尿沉渣鏡檢白細胞數>5個/HP，尿細菌學檢查提示真性菌尿可以確診。

2.尿路感染定位診斷

臨床表現

實驗室檢查

確定病原體

出現下列情況提示上尿路感染：

尿白細胞管型;

尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高;

尿β2微球蛋白升高;

尿滲透壓降低。

清潔中段尿培養結合藥敏試驗，不僅可明確診斷，對治療也有指導意義。

慢性腎盂腎炎的診斷

需有誘因(易感因素)包括尿路畸形，尿路梗阻如結石、腫瘤等，機體免疫功能降低如糖尿病患者或應用糖皮質激素者，尿道口及其周圍炎癥患者等。

在此基礎上反復尿路感染病史超過半年，有以下數條中一條者即可診為慢性腎盂腎炎：

3.鑒別診斷

01 尿道綜合征：常見于婦女，有尿路刺激征，但多次檢查尿細菌培養無真性菌尿。可能與神經焦慮等因素有關。

02 泌尿系結核：膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養結核分枝桿菌陽性，而普通細菌培養為陰性。靜脈腎盂造影可發現腎實質蟲蝕樣缺損等表現。

03 慢性腎小球腎炎：有明確蛋白尿、血尿和水腫病史，雙腎同時受累;而慢性腎盂腎炎常有尿路刺激征，細菌學檢查陽性，影像學檢查雙腎不對稱性縮小。

04 全身感染性疾病。

四、治療原則

一般治療

急性期注意休息，多飲水，勤排尿。反復發作者積極尋找病因，及時去除誘發因素。

抗感染治療

1.藥物選擇 急性腎盂腎炎和反復發作的膀胱炎用藥前應先做尿培養及藥物敏感試驗。無病原學結果之前，首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，包括磺胺類、β-內酰胺類、氨基糖苷類等。

2.抗菌藥物療程

1)急性膀胱炎：3日。

2)急性腎盂腎炎：治療持續14天或更長。用藥后癥狀消失，尿常規檢查無異常，尿菌陰轉，療程結束后一周及一個月后復查尿菌陰性可視為治愈。

3)慢性腎盂腎炎：單純抗菌治療不可能有明顯的效果，治療關鍵是去除易感因素。急性發作時治療原則同急性腎盂腎炎。

3.預防 堅持多飲水，勤排尿，避免細菌在尿路繁殖，是最有效的預防方法。

五、轉診

1 經規范治療仍反復發作的下尿路感染，建議轉上級醫院進一步篩查易感因素及尿細菌學檢查。

2 急性腎盂腎炎全身中毒癥狀明顯者或懷疑有尿路復雜因素者。

3 臨床不除外慢性腎盂腎炎的患者，建議轉上級醫院進一步評估。

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