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2019鄉村全科執業助理醫師筆試高頻考點考點鞏固：分娩

胎兒先露部在通過產道時，為適應骨盆各平面的不同形態，被動地進行一系列適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。臨床上枕先露左前位最多見，故以枕左前位的分娩機制為例，詳加說明，包括銜接、下降、俯屈、內旋轉、仰伸、復位及外旋轉、胎肩及胎兒娩出等動作。分娩機制各動作雖然分別描述，但其過程實際是連續的。

1.銜接胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，顱骨的最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭呈半俯屈狀態進入骨盆入口，以枕額徑銜接。由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫多在骨盆入口右斜徑上。部分初產婦在預產期前1～2周內銜接，經產婦多在臨產后才銜接。

2.下降胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降。下降貫穿于分娩全過程，并與其他動作同時進行。當宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭又稍退縮，因此胎頭與骨盆之間的相互擠壓也呈間歇性，這樣對母嬰均有利。

促使胎頭下降的因素有：

①宮縮時通過羊水傳導，壓力經胎軸傳至胎頭;

②宮縮時宮底直接壓迫胎臀;

③胎體伸直伸長;

④腹肌收縮使腹壓增加。初產婦因宮口擴張緩慢，軟組織阻力大，胎頭下降速度較經產婦慢。觀察胎頭下降程度是臨床判斷產程進展的重要標志。

3.俯屈當胎頭繼續下降至骨盆底時，處于半俯屈狀態的胎頭遇到肛提肌阻力，進一步俯屈，使胎兒下頦更加接近胸部，使胎頭銜接時的枕額徑變為枕下前囟徑，有利于胎頭繼續下降。

4.內旋轉當胎頭下降至骨盆底遇到阻力時，胎頭為適應前后徑長、橫徑短的特點，枕部向母體中線方向旋轉45°達恥骨聯合后方，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱內旋轉。胎頭于第一產程末完成內旋轉。枕先露時胎頭枕部最低，遇到骨盆底肛提肌阻力，肛提肌收縮將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方。

5.仰伸當胎頭完成內旋轉后，俯屈的胎頭即達到陰道口。宮縮、腹壓迫使胎頭下降，而肛提肌收縮又將胎頭向前推進，兩者的合力使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉向上。當胎頭枕骨下部達恥骨聯合下緣時，即以恥骨弓為支點，胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。當胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑進入骨盆入口左斜徑。

6.復位及外旋轉胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常解剖關系，胎頭枕部向母體左外旋轉45°，稱復位(restitution)。胎肩在盆腔內繼續下降，前肩向前向母體中線旋轉45°時，胎兒雙肩徑轉成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎兒枕部需在外繼續向母體左外側旋轉45°，以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱外旋轉(externalrotation)。

7.胎肩及胎兒娩出外旋轉后，胎兒前肩在恥骨弓下先娩出，后肩從會陰體前緣娩出，胎體及下肢隨之娩出，完成分娩全部過程。

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