2019年貴陽市傳統醫學確有專長人員考核申請表
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填寫表格時請您注意按照官方公布的填寫說明填寫。
附件1
中醫確有專長考核考試申請表
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姓名 |
性別 |
照 片 |
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出生年月 |
民族 |
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文化程度 |
政治面貌 |
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健康狀況 |
現從事主要職業 |
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工作單位 |
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家庭地址 |
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通訊地址 |
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郵編 |
聯系電話 |
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戶籍所在地 |
身份證號碼 |
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醫術實踐地點 |
醫術實踐時間 |
年 月至 年 月 |
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學習途徑 |
自學□家傳□跟師□自創□ |
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報考專業 |
中醫內科£ 中醫外科□ 中醫婦科□ 針灸、推拿□ |
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個人學習 |
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醫術實踐 |
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醫術專長 |
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本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。 |
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推薦材料 一 |
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推 |
姓名 |
性別 |
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職稱 |
民族 |
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專業 |
聯系電話 |
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身份證號碼 |
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醫師資格證書 |
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醫師執業證書 |
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工作單位 |
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推 |
本人承諾推薦內容真實準確。 |
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推薦材料 二 |
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推 |
姓名 |
性別 |
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職稱 |
民族 |
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專業 |
聯系電話 |
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身份證號碼 |
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醫師資格證書 |
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醫師執業證書 |
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工作單位 |
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推 |
本人承諾推薦內容真實準確。 |
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鄉（鎮）衛生院意見（執業機構） |
報考意見： |
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區（市、縣）衛健局意見 |
（初審意見） |
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市衛健局意見 |
（復審意見） |
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附件2
中醫確有專長考試人員五年以上臨床實踐證明表
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姓名 |
性別 |
出生年月 |
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聯系方式 |
身份證號碼 |
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從事中醫臨床 |
從事中醫臨床 |
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鄉（鎮）衛生院意見（執業機構） |
報考意見： |
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縣（市、區）衛健局核實意見 |
縣（市、區）衛健局核實人意見： |
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