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　　第十二章　消化系統疾病

　　第一節　解剖生理特點

　　(一)解剖特點

　　新生兒及嬰兒口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受損傷和細菌感染。常發生胃食管反流，胃呈水平位，賁門括約肌發育不成熟，幽門括約肌發育良好，易發生溢奶及嘔吐，胃容量出生是30～60ml，1～3月90～130ml，1歲時達250～300ml。小兒腸管相對比成人長，易發生腸扭轉和腸套疊。年齡愈小，肝臟相對愈大。嬰兒不易發生肝硬化。

　　(二)生理特點

　　小嬰兒唾液中淀粉酶含量低，3個月以下小兒不宜喂淀粉類食物。嬰兒胃排空時間水為1.5～2小時，母乳2～3小時，牛乳3～4小時。嬰兒腸道吸收率高。消化道感染時，腸內細菌或毒素容易進入血液，易發生全身感染或變態反應性疾病。母乳喂養者以雙歧桿菌及乳酸桿菌為主;人工喂養則以大腸桿菌為主。

　　第二節　小兒腹瀉病

　　是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的兒科常見病。6個月～2歲嬰幼兒發病率高。

　　(一)病因

　　1.易感因素

　　(1)消化系統特點：①消化系統發育不良，對食物的耐受力差;②生長發育快，所需營養物質多，消化道負擔重。

　　(2)機體防御功能較差：①胃內酸度低，胃排空較快，對胃內細菌殺滅能力弱;②血液中免疫球蛋白和胃腸SgIA均較低;③新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調時，均易患腸道感染。

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　　2.感染因素

　　(1)病毒感染：輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原。

　　(2)細菌感染

　　①致腹瀉大腸肝菌：致病性大腸桿菌;產毒性大腸桿菌;侵襲性大腸桿菌;出血性大腸桿菌;粘附-集聚性大腸桿菌。

　　②空腸彎曲菌：有空腸型、結腸型和胎兒亞型3種。

　　③耶爾森菌：產生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。

　　④沙門菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。

　　(3)致腹瀉的真菌以白色念珠菌多見。

　　3.非感染因素

　　(1)食餌性腹瀉：多為人工喂養兒，喂養不當引起。

　　(2)癥狀性腹瀉：如患各種感染疾病時，由于發熱和病原體的毒素作用并發腹瀉。

　　(3)過敏性腹瀉：對牛奶過敏者較多。

　　(4)其他：原發性或繼發性雙糖酶缺乏，活力降低(主要為乳糖酶);腹部受涼腸蠕動增加;天氣過熱消化液分泌減少等都可能致腹瀉。

　　(二)臨床表現

　　病程在2周以內為急性腹瀉，病程2周～2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個月以上。

　　1.輕型腹瀉

　　常由飲食因素及腸道外感染引起。以胃腸道癥狀為主，無脫水及全身中毒癥狀。

　　2.重型腹瀉

　　多為腸道內感染所致。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質紊亂及發熱等全身中毒癥狀。

　　(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐;大便每日10至數10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數患兒也可有少量血便。

　　(2)水、電解質及酸堿平衡紊亂：

　　①脫水：輕、中、重度脫水。等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。

　　②代謝性酸中毒：輕度HCO318-13mmol/L;中度13-9mmol/L;重度<9mmol/L。

　　③低鉀血癥：血鉀低于3.5mmol/L。

　　④低鈣和低鎂血癥：活動性佝僂病和營養不良患兒更多見，脫水、酸中毒糾正后易出現低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數患兒搐搦或驚厥用鈣治療無效時應考慮有低鎂血癥可能。

　　不同性質脫水的鑒別

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　　不同程度脫水的臨床表現

　　常見幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點如下：

　　(1)病毒性腸炎：“秋季腹瀉”。起病急，常伴有上感癥狀，大便呈水樣或蛋花湯樣，無腥臭，輪狀病毒是最常見的病原，多見于6個月至2歲的嬰幼兒。

　　(2)四種類型大腸桿菌腸炎：夏季5～8月多見。

　　1)致病性大腸桿菌腸炎：大便呈黃綠色蛋花湯樣伴粘液，有腥臭味，大便鏡檢偶見白細胞。

　　2)產毒性大腸桿菌腸炎

　　3)侵襲性大腸桿菌腸炎：大便粘凍樣含膿血，可出現全身中毒癥狀甚至休克。大便鏡檢與菌痢不易區別。

　　4)出血性大腸桿菌腸炎：大便開始為水樣便，后轉為血性。大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。

　　(3)空腸彎曲菌腸炎：多見于夏季，6～24個月多發，侵襲性感染為主。

　　(4)耶爾森菌小腸結腸炎：急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便。

　　(5)鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎：夏季多發，<2歲小兒多見。大便次數多，性質多變，有特殊臭味，大便檢查有紅白細胞，可引起敗血癥、腦脊髓膜炎，病程遷延，帶菌率高。

　　(6)抗生素誘發的腸炎：

　　1)金黃色葡萄球菌腸炎：繼發于長期大量應用廣譜抗生素之后。起病急，發熱、頻瀉、大便腥臭、海水樣便，嚴重者有休克，大便鏡檢可見多量膿細胞和革蘭氏陽性球菌。大便培養有金黃色葡萄球菌生長，凝固酶試驗陽性。

　　2)假膜性小腸結腸炎：難辨梭狀芽胞桿菌。

　　3)真菌性腸炎：常為白色念珠菌，多伴有鵝口瘡。大便稀黃，泡沫較多，有時可見豆腐渣樣細塊。大便鏡檢可見真菌孢子及假菌絲。

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　　(三)診斷和鑒別診斷

　　根據臨床表現易做出臨床診斷。需判定有無脫水、酸中毒和電解質紊亂。根據大便常規有無白細胞可將腹瀉分為兩組：

　　1.大便無或偶見少量白細胞者

　　為病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內、外感染或喂養不當等引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，應與下列疾病鑒別：

　　(1)“生理性腹瀉”：多見于6個月以內嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現腹瀉，無其他癥狀，不影響生長發育。添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。

　　(2)乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，過敏性腹瀉等。

　　2.大便有較多的白細胞者

　　常為各種侵襲性細菌感染所致，大多伴不同程度的全身中毒癥狀。需與下列疾病鑒別：

　　(1)細菌性痢疾：常有流行病學病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養有志賀痢疾桿菌生長可確診。

　　(2)壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸出現血便，常伴休克。腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。

　　(四)治療

　　治療原則為：調整飲食;預防和糾正脫水;合理用藥;加強護理，預防并發癥。

　　1.急性腹瀉的治療

　　(1)飲食療法

　　繼續飲食，合理調整。嚴重嘔吐者可暫時禁食4～6小時(不禁水)。以母乳喂養的嬰兒繼續哺乳，暫停輔食：人工喂養兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶。病毒性腸炎可暫停乳類喂養，改為豆制代乳品，或去乳糖奶粉。

　　(2)糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡：

　　①口服補液：ORS用于腹瀉時預防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環障礙者。輕度脫水口服液量約50～80ml/kg，中度脫水約 80～100mg/kg，于8～12小時內將累積損失量補足;脫水糾正后，將余量用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜采用口服補液。

　　②靜脈輸液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴重的患兒。

　　1)第一天補液

　　總量：包括補充累積損失量、繼續損失量和生理需要量;

　　溶液種類：根據脫水性質(等滲、低滲、高滲)選用

　　不同程度脫水的補液量(ml/kg)

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　　不同性質脫水血鈉濃度、所需液體的種類及張力

　　輸液速度：對重度脫水有明顯周圍循環障礙者應先擴容予2:1等滲液，20ml/kg于30分鐘～1小時補完;累積損失量(扣除擴容液量)一般在8～12小時內補完，約每小時8～10ml/kg;補充生理和異常的損失量于12～16小時內補完，約每小時5ml/kg;

　　糾正酸中毒：對重度酸中毒可根據臨床癥狀結合血氣測定結果，另加碳酸氫鈉糾正;5%的碳酸氫鈉5ml/kg，可提高二氧化碳結合力5mmol/L。

　　糾正低鉀、低鈣、低鎂：見尿補鉀，每日3～6mmol/kg，氯化鉀靜滴濃度不得超過0.3%(40mmol/L)。補鉀一般持續4～6天;出現低鈣癥狀時可用10%的葡萄糖酸鈣稀釋后靜注;低鎂者用25%硫酸鎂肌肉注射。

　　2)第2天及以后的補液：主要是補充生理的和異常的繼續損失量，繼續補鉀，供給熱量。生理需要量每日60～80ml/kg，用1/5張含鈉液。繼續損失量是丟失多少補充多少，用1/2～1/3張含鈉液補充。兩部分加在一起于12～24小時內均勻靜滴。

　　(3)藥物治療

　　①控制感染：

　　1)水樣便腹瀉(約占70%)多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素，應合理使用液體療法，選用微生態制劑和粘膜保護劑。

　　2)粘液、膿血便患者多為侵襲性細菌感染，應根據臨床特點，針對病原選用抗菌藥物，再根據大便細菌培養和藥敏試驗結果進行調整。

　　②微生態療法：常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌制劑。

　　③腸粘膜保護劑：蒙脫石粉。

　　2.遷延性和慢性腹瀉治療

　　(1)積極尋找引起原因，切忌濫用抗生素。

　　(2)預防和治療脫水、糾正電解質及酸堿平衡紊亂。

　　(3)營養治療，繼續喂養是必要的治療措施，禁食對機體有害。

　　(4)藥物治療：抗菌藥物應慎用;補充微量元素和維生素;應用微生態調節劑和腸粘膜保護劑。

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