2016年中西醫結合執業助理醫師考試筆試時間為2016年9月24日，為方便大家備考復習，環球網校醫學考試網提供“結核病考點速記_2016中西醫結合執業助理醫師考試兒科學第十一章”，希望對大家備考有幫助。預祝大家順利通過2016年中西醫結合執業助理醫師考試。

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　　第十一章　結核病

　　第一節　概論

　　一、病因(環球網校醫學考試網提供2016中西醫結合執業助理醫師考試兒科學第十一章結核病考點速記)

　　肺結核最常見，對人致病的多為人型結核菌。開放性肺結核患者是主要傳染源，呼吸道為主要傳染途徑。

　　二、結核菌素試驗：結核感染后4-8周可呈陽性。

　　(一)試驗方法：皮內注射0.1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍生物(PPD),48～72小時觀測結果，硬結平均直徑不足5mm為陰性，≥5mm為陽性( );10～19mm為中度陽性( )，≥20mm為強陽性，局部除硬結外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等為極強陽性反應( )。

　　(二)臨床意義

　　1.陽性反應①曾種過卡介苗;②3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽性反應多表示體內有新的結核病灶;④小兒結核菌素試驗強陽性者，示體內有活動性結核病;⑤在兩年以內由陰性轉為陽性反應，或反應強度從原來小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。

　　2.陰性反應①未感染過結核;②初次感染4～8周內;③假陰性反應;④技術誤差或所用結核菌素已失效。

　　第二節　原發型肺結核

　　原發型肺結核是原發性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部后發生的原發感染。

　　一、病理

　　基本病變為滲出、增殖與壞死。結核性炎癥的主要特征是上皮樣細胞結節及郎格漢斯細胞。壞死的特征性改變為干酪樣改變。

　　病理轉歸：

　　1.吸收好轉：病變完全吸收，鈣化或硬結(隱伏或痊愈)。最常見。

　　2.進展：

　　①原發病灶擴大，產生空洞;

　　②支氣管淋巴結周圍炎，形成淋巴結支氣管瘺，導致支氣管內膜結核或干酪性肺炎。

　　③支氣管淋巴結腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。

　　④結核性胸膜炎。

　　3.惡化：血行播散，導致急性栗粒性肺結核或全身栗粒性結核病。

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　　二、臨床表現

　　癥狀：低熱、納差、疲乏、盜汗等。咳嗽、輕度呼吸困難。眼皰疹性結膜炎，皮膚結節性紅斑，壓迫癥狀。

　　體征：周圍淋巴結有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內病變不一致。嬰兒可伴肝脾大。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　(一)臨床表現：除上述癥狀及體征外，詳細詢問卡介苗接種史及結核接觸史;有無卡介苗瘢痕(環球網校醫學考試網提供2016中西醫結合執業助理醫師考試兒科學第十一章結核病考點速記)。

　　(二)結核菌素試驗：強陽性或由陰性轉為陽性應做有關檢查。

　　(三)X線檢查

　　1.原發綜合征：肺內原發灶大小不一。典型“雙極影“少見。

　　2.支氣管淋巴結結核：①炎癥型;②結節型;③微小型。

　　(四)纖維支氣管鏡檢查：

　　1.腫大淋巴結壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限。

　　2.粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽。

　　3.在淋巴結穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。

　　4.淋巴結穿孔形成淋巴結支氣管瘺。

　　四、治療

　　(一)無癥狀或癥狀不多的原發性肺結核①殺死病灶中結核菌;②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個月。

　　(二)活動性原發型肺結核：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺應用2～3個月后以異煙肼、利福平或乙胺丁醇維持。異煙肼療程12～18個月，利福平或乙胺丁醇療程6～12個月。

　　第三節　結核性腦膜炎

　　結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的一型。多見于3歲以內嬰幼兒。

　　一、病理

　　結核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結核結節。炎性滲出物易在腦底諸池聚集。常見第7、3、4、6、2對顱神經障礙，可有急性動脈炎、腦實質病變、腦室管膜炎、腦積水。

　　二、臨床表現

　　(一)早期(前驅期)：1～2周。性格改變和結核中毒癥狀。

　　(二)中期(腦膜刺激期)：1～2周。顱內壓增高表現頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥;顱神經障礙。

　　(三)晚期(昏迷期)：1～3周。昏迷、驚厥頻繁發作。

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　　三、診斷

　　(四)病史：結核接觸史，卡介苗接種史，近期急性傳染病史(環球網校醫學考試網提供2016中西醫結合執業助理醫師考試兒科學第十一章結核病考點速記)。

　　(五)臨床表現：性格改變，結核中毒癥狀，顱壓高表現。

　　(六)腦脊液檢查：壓力增高，外觀毛玻璃樣，留膜可找到結核菌。白細胞50～500×106/L，分類淋巴細胞為主，糖氯化物降低，蛋白增高。

　　(七)X線檢查：約85%的患兒胸片有結核病改變，90%為活動性病變，48%呈粟粒性肺結核。

　　(八)腦CT掃描：基底節陰影增強，腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴大、腦積水或早期局灶性梗塞。

　　(九)結核菌素試驗：陽性對診斷有幫助，但50%患兒呈陰性反應。

　　四、鑒別診斷

　　(一)化膿性腦膜炎：重點鑒別點是腦脊液檢查，結合病史、臨床表現及其他檢查綜合分析。

　　(二)隱球菌腦膜炎：起病更緩慢，顱高壓癥狀顯著，視力障礙及視神經乳頭水腫更常見，墨汁染色可見隱球菌。

　　(三)病毒性腦炎：起病急，腦脊液糖和氯化物正常。

　　五、治療

　　(一)一般療法：休息、護理、合理營養。

　　(二)控制炎癥

　　1.強化治療階段：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素應用3～4個月。

　　2.鞏固治療階段：異煙肼、利福平或乙胺丁醇。總療程〉12個月或腦脊液正常后6個月。利福平或乙胺丁醇9～12個月。

　　(三)降低顱內高壓

　　1.脫水劑：20%甘露醇。

　　2.利尿劑：乙酰唑胺。

　　3.側腦室穿刺引流，腰穿減壓和鞘內注藥，腦外科治療。

　　(四)對癥治療：控制驚厥、維持電解質平衡。

　　(五)糖皮質激素常用潑尼松，療程8～12周。

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