第二節 鉀的異常

　　一、低鉀血癥

　　血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥(正常值為3.5～5.5mmol/L)。

　　人體每日從食物中攝入鉀約50～100mmol。依靠腎臟的調節功能，腎小球濾液中的鉀先在近曲腎小管內被完全吸收，遠曲腎小管和集合管再將過剩的鉀分泌出來，從尿排出，使鉀能在體內維持平衡。但是，在人體攝入鉀不足時，腎臟不能明顯地減少排鉀，使鉀保留于體內，故易引起缺鉀。體內的鉀約有98%存在于細胞內，細胞內液的濃度約為150mmol/L，是細胞內液的最主要的陽離子。在細胞外液中，鉀的總量很小，約60mmol。血清鉀的濃度為 3.5～5.5mmol/L。鉀有很重要的生理功能，細胞代謝，心肌收縮功能和神經、肌肉應激性的維持，以及酸堿平衡的調節，都和鉀的的正常代謝有關，細胞外液的鉀量很小，其含量的正常與否，對體內鉀總量的影響雖很小，但能產生顯著的病理生理變化。

　　1.病因

　　(1)長期進食不足;

　　(2)應用速尿和利尿酸等利尿;

　　(3)補液病人長期接受不含鉀鹽的液體;

　　(4)靜脈營養液中鉀鹽補充不足;

　　(5)嘔吐、持續胃腸減壓、禁食、腸瘺、結腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結腸吻合術等。鉀從腎外途徑丟失。

　　例題：

　　1.低鉀性堿中毒常出現于

　　A.尿毒癥 　　 B.胃腸減壓 　　 C.術后少尿 　　 D.擠壓創傷 　　 E.輸血過量

　　答案：B

　　2.低鉀血癥少見于

　　A.長期進食不足 　　 B.持續胃腸減壓 　　 C.堿中毒 　　 D.急性腎衰竭 　　 E.大量輸入葡萄糖和胰島素

　　答案：D

　　2.臨床表現：大多和肌肉、神經功能紊亂，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收縮功能有關。

　　(1)肌無力最早出現，先從四肢肌，逐漸延及軀干和呼吸肌。有時有吞咽困難、進食及飲水嗆咳，可有軟癱、腱反射減弱或消失;

　　(2)有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等;

　　(3)心臟受累主要表現為傳導和節律異常;

　　(4)典型的心電圖改變為：早期出現T波降低、變寬、雙相或倒置;隨后出現ST段降低、QT間期延長和U波;

　　(5)病人可出現低鉀性堿中毒癥狀，但尿呈酸性(反常性酸性尿)。

　　血清鉀過低時，K+由細胞內移出，與Na+，H+交換(每移出3個K+，即有2個Na+和一個H+移入細胞內)，細胞外液的H+濃度降低;而遠曲腎小管排K+減少、排H+增多。結果發生堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性(反常性酸性尿)。

　　例題：

　　1.低鉀血癥時，最早出現的臨床表現是

　　A.心電圖改變 　　 B.肌乏力 　　 C.口苦、惡心 　　 D.心臟傳導阻滯 　　 E.心臟節律異常

　　答案：B

　　2.低鉀血癥錯誤的臨床表現是

　　A.肌無力為最早的臨床表現

　　B.均有典型的心電圖改變

　　C.常與鎂缺乏同時存在

　　D.嚴重時可發生多尿

　　E.發生堿中毒時尿呈酸性

　　答案：B

　　3.低鉀血癥的病人，補鉀后病情仍無改善時，應首先考慮缺乏

　　A.鎂 　　 E.磷 　　 C.鈉 　　 D.氯 　　 E.鈣

　　答案：A

　　4.腸梗阻病人血清鉀檢測值為2.9 mmol/L，臨床上一般不表現為

　　A.四肢無力 　　 B.ST段降低 　　 C.皮膚蒼白 　　 D.反常性酸性尿 　　 E.口苦

　　答案：C

　　3.診斷

　　主要是根據 病史、臨床表現及血清鉀測定來診斷。

　　血清鉀常低于正常，但缺水時因血液濃縮，血清鉀的降低可不明顯，缺水糾正后即可出現明顯低鉀血癥。另外，合并酸中毒時，鉀從細胞內移出，可掩蓋缺鉀情況。心電圖改變有T波低平、雙相或倒置，部分出現U波對診斷更有意義，另外有S-T段壓低及各種心律紊亂。

　　例題：女，45歲，幽門梗阻行持續胃腸減壓半月余，每日補10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖鹽水1000ml，10%氯化鉀30 ml。2天前開始出現全腹膨脹，無壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是

　　A.低鉀血癥 　　 B.低鈉血癥 　　 C.高鉀血癥 　　 D.高鈉血癥 　　 E.低鈣血癥

　　答案：A

　　試題點評：持續胃腸減壓使胃腸液丟失過多，加之腹脹，腸鳴音消失可診斷為低鉀血。

　　4.治療

　　(1)及早治療導致低鉀血癥的病因，減少或中止鉀的繼續丟失;

　　(2)可參考血清鉀測定的結果來初步確定補鉀量。

　　如病人有休克，應盡快恢復血容量，補充鉀鹽，口服最安全可靠，不能口服者經靜脈滴注氯化鉀，必須遵循靜脈補鉀原則：

　　濃度：不過高≤O.3%，也即每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol，相當于氯化鉀3克;

　　速度：不過快(<80滴/分，也即輸入鉀時應控制在20 mmol/h以下);

　　見尿補鉀：也即無尿不補鉀(尿量>40ml/h);

　　補鉀不過量(24 h補鉀量<6～8 g：100～200mmol)。

　　靜脈補鉀時，心跳和脈率減慢常是血鉀升高的標志，必要時要做心電圖，防止高血鉀發生。

　　例題：

　　1.補鉀速度一般每小時不宜超過

　　A.10mmol 　　 B.20mmol 　　 C.30mmol 　　 D.40mmol 　　 E.50mmol

　　答案：B

　　試題點評：可參考血清鉀測定的結果來初步判定補鉀量。如患者有休克，應盡快恢復血容量，尿量達40ml/L后，再給以經靜脈補鉀，補鉀速度不宜超過20mmol/L，每日補鉀量不宜超過100～200mmol/L;能口服者，應口服鉀鹽。

　　2.代謝性堿中毒時不應補給氯化鉀的情況是

　　A.尿量鉀含量減少 　　 B.尿量低于30ml/h 　　 C.尿量超過60ml/h 　　 D.尿呈酸性 　　 E.尿呈堿性

　　答案：B

　　二、高鉀血癥

　　血清鉀超過5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。

　　1.病因很多，但大多和腎功能減退，不能有效排出鉀有關。

　　(1)進入體內或血液內的鉀增多(口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫存較久的血液);

　　(2)腎臟排泄功能減退(急性腎衰竭、應用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶)及鹽皮質激素不足等;

　　(3)經細胞的分布異常(酸中毒、應用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等)。

　　2.臨床表現：一般無特殊癥狀。

　　(1)有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等;

　　(2)嚴重高鉀血癥有微循環障礙表現：皮膚蒼白、發冷、青紫及低血壓等;

　　(3)常出現心跳緩慢或心律不齊，甚至心跳驟停;

　　(4)高血鉀、特別是血鉀超過7.0mmol/L時，出現典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。

　　3.診斷

　　對有引起高鉀血癥原因的病人，出現一些不能用原發病來解釋的臨床表現時，即應考慮有高鉀血癥的可能，并立即測定血清鉀和進行心電圖檢查，可明確診斷。心電圖表現有早期T波高尖，QT間期延長，隨后為QRS波增寬、PR間期延長。

　　例題：結腸破裂修補術后5天，病人血鈉136.0 mmol/L，血鉀6.8 mmol/L，血pH值7.3，近24小時尿量520 ml，應診斷為

　　A.低滲性脫水 　　 B.高滲性脫水 　　 C.低鉀血癥 　　 D.高鉀血癥 　　 E.低鉀合并等滲性脫水

　　答案：D

　　試題點評：根據患者血鉀6.8 mmol/L診斷為高鉀血癥。而血清鈉為正常水平

　　4.治療

　　(1)盡快處理原發病及改善腎臟功能;

　　(2)停止一切鉀的攝入及輸入;

　　(3)促進排出體內蓄積的鉀，降低血鉀濃度：

　　1)使K+暫轉入細胞內：一般有三種方法：

　?、凫o脈注射5%碳酸氯鈉溶液60～100ml后，再繼續靜脈滴注碳酸氫鈉100～200ml。這種高滲堿性溶液可使血容量增加，K+得到稀釋，還可使K+移入細胞內或內尿排出，有利于酸中毒的治療。注入的Na+，對K+也有對抗作用。

　?、谟?5%葡萄糖溶液100～200ml，每3～4g糖加入1u胰島素，作靜脈滴注。必要時，每3～4小時重復使用，可使K+轉入細胞內，使血清鉀暫時降低。

　?、廴缒I功能不全，不能輸液過多時，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml，11.2%乳酸鈉溶液50ml，25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素30u，作靜脈持續滴注24小時，每分鐘6滴。

　　2)陽離子交換樹脂的應用：每日口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸。

　　3)透析療法：有腹膜透析和血液透析，可用于腎功能不全者。一般在上述療法后，血清鉀仍不下降時采用。

　　(4)對抗心律失常：注射葡萄糖酸鈣，鈣可以對抗鉀，緩解鉀對心肌的毒性作用。

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