2014年內科主治醫師考試輔導之乳酸性酸中毒，環球網校醫學考試網搜集整理相關考試輔導資料供考生們參考，希望對大家有所幫助。

　　發病原因

　　(1) 產生乳酸過多――糖尿病慢性并發癥，如合并心、肺、肝、腎臟疾病，造成組織器官缺氧，引起乳酸生成增加;糖尿病患者存在糖代謝障礙，糖化血紅蛋白水平升高，血紅蛋白攜氧能力下降，造成局部缺氧，致使丙酮酸氧化障礙及乳酸生成增加;休克時伴有末梢循環衰竭，組織缺血缺氧，乳酸生成增加;酗酒引起急性乙醇中毒,酒精在乙醇脫氫酶的作用下生成乙醛, 乙醛氧化生成乙酸, 乙酸進一步代謝使機體生成乳酸增多;一氧化碳中毒可直接抑制呼吸鏈的細胞色素氧化酶的作用, 使動脈氧含量降低,產生低氧血癥而造成乳酸中毒;兒茶酚胺能收縮骨骼肌及肝內血管, 引起肝攝取乳酸功能下降, 肌肉因組織缺氧而釋放乳酸增加, 造成血中乳酸增高。

　　(2) 乳酸清除不足――糖尿病性急性并發癥，如感染、酮癥酸中毒等，可造成乳酸堆積，誘發LA;糖尿病慢性并發癥，如肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉化及排出;雙胍類降糖藥使用不當(劑量過大或選擇不當)，尤其苯乙雙胍，其半衰期長，排泄緩慢，能抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸;抑制線粒體內乳酸向葡萄糖轉化，引起乳酸堆積;對乙酰氨基酚大劑量或長期服用可引起暴發性肝壞死, 使乳酸清除障礙。

　　發病機制

　　LA是糖尿病患者葡萄糖氧合過程受到阻滯, 葡萄糖酵解增加, 產生大量乳酸, 使乳酸合成大于降解和排泄體內乳酸聚集而引起的一種糖尿病代謝性并發癥。乳酸是葡萄糖無氧酵解的終產物, 由丙酮酸還原而成。葡萄糖的分解分為有氧氧化和無氧酵解。有氧氧化指是體內糖分解產生能量的主要途徑。而在無氧條件下，葡萄糖在胞液中進行酵解,其中間產物丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下經還原型輔酶I(NADH)加氫轉化成乳酸, NADH則轉變為輔酶I(NAD+)。乳酸也能在乳酸脫氫酶作用下, 當NAD+ 又轉化為NADH時氧化而成為丙酮酸, 此為由乳酸脫氫酶催化的可逆反應。而丙酮酸在有氧條件下可進入線粒體進一步氧化, 在丙酮酸羧化酶的催化下, 生成乙酰輔酶A, 再經三羧酸循環氧化產能分解為H2O 和CO2。另外丙酮酸還可經丙酮酸羧化支路異生為葡萄糖。當線粒體因為組織相對或絕對缺氧而功能障礙時, 丙酮酸容易積聚在胞漿中而轉變為乳酸, 逐漸堆積，從而發生LA。機體內乳酸產生的主要部位為骨骼肌、腦、紅細胞及皮膚; 代謝清除的主要部位是肝臟和腎臟。正常情況下，機體代謝過程中產生的乳酸主要在肝臟中氧化利用，或被轉變為糖原儲存，少量乳酸經腎臟排出。因此，乳酸清除不足更常見于肝臟疾病，以肝硬化為最常見。

　　臨床分型

　　LA在臨床上分為先天性和獲得性兩大類。

　　(1) 先天性LA――嬰幼兒LA不伴休克者大都屬先天代謝異常，多因遺傳性酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代謝障礙，如缺乏葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸羧化酶、果糖-1、6-二磷酸酶、丙酮酸脫氫酶所致。

　　(2) 獲得性LA――大多數LA為獲得性的，根據Cohen 和Woods 分類修訂的結果, 獲得性LA可分為A型和B型兩大類。A型為繼發性LA, 較B型更為常見, 見于多種休克伴缺氧狀態，如脫水、失血性(低血容量性)休克、感染性休克(嚴重敗血癥)、過敏性休克、哮喘持續狀態伴周圍組織淤血缺氧時，其發病機制是組織獲得的氧不能滿足組織代謝需要, 導致無氧酵解增加,產生A型LA。B型為自發性LA, 見于多種非休克狀態，其發病機制與組織缺氧無關。可進一步分為3種亞型, B1 型與糖尿病、膿毒血癥、肝腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤、瘧疾、傷寒等常見病有關, B2 型與藥物或毒物有關, 例如雙胍類、水楊酸、甲醇、乙烯乙二醇、氰化物、硝普鹽、煙酸、兒茶酚胺、二乙醚、罌粟堿、撲熱息痛、萘啶酮酸、異煙肼、鏈脲霉素、山梨醇、乳糖、茶堿、可卡因、三聚乙醛及乙醇等。B3 型與肌肉劇烈活動、癲癇大發作等其他因素有關。

　　病理生理

　　(1) 雙胍類藥物和LA――許多藥物可引起LA，其中最常見于雙胍類藥物(苯乙雙胍和二甲雙胍)，尤其是苯乙雙胍，從20 世紀50 年代起被用于治療糖尿病，由于常誘發致死性LA，已在許多國家被停止應用。已知苯乙雙胍可促進外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉變，實踐證實苯乙雙胍應用可使肝臟乳酸產生增加和攝取減少。苯乙雙胍可抑制ATP 合成，ATP/ADP 比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制，故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙胍使血乳酸水平中度升高，但與苯乙雙胍有關的LA 絕大多數或由于劑量過大，或同時合并疾病如嚴重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。二甲雙胍是又一雙胍類藥物，其致LA 的機會較苯乙雙胍(約為其1/50)的機會明顯減少。現在國內外廣泛應用，可能由于二甲雙胍為水溶性，不易在體內蓄積之故，其在降血糖時，升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會導致LA。

　　(2) 糖尿病和LA――2 型糖尿病基礎狀態可有輕微的高乳酸血癥，主要可能與乳酸的氧化缺陷有關。另外，胰島素絕對或相對缺乏可使線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強，致乳酸生成增多。酮癥酸中毒時，血乳酸濃度可能增高數倍，加重代謝性酸中毒，此時，高乳酸血癥部分可能是由于酮體抑制肝臟攝取以及循環血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高滲性非酮癥昏迷較酮癥酸中毒更易導致嚴重的LA，因高滲性非酮癥昏迷常見于老年人，尤其繼發肝腎及心肺功能不全的危險性進一步增加。

　　(3) 敗血癥休克與LA――敗血癥休克時，內毒素和其他細菌產物始動一系列代謝反應導致機體炎癥介質、細胞因子和血管活性物質的合成和釋放，損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，促進白細胞和血小板的聚集。液體從毛細血管滲漏使有效循環血容量和心輸出量降低(循環細菌產物亦可直接損害左室功能)。最終，上述變化致系統性血壓的下降，繼之，腎上腺和交感神經活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降。上述代謝和血流動力學因素導致乳酸產生增加。肝門脈血流量的降低亦限制了肝臟對乳酸的攝取。組織低灌注降低氧的供給，導致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙。線粒體合成ATP 不足時，不能有效氧化NADH 和消耗質子。細胞質內ATP 水平下降，刺激PFK 活性和糖酵解速度增加。ATP 缺乏和系統性pH 下降亦抑制肝臟和腎臟耗能的糖原異生，進一步抑制組織清除乳酸的能力。

　　(4) 癌癥與LA――癌癥時，惡性腫瘤細胞一般存在內在的無氧糖酵解活性增強，如此在腫瘤細胞大量存在時，總體乳酸產生增加。與大多數癌癥有關的LA 見于血液系統惡性腫瘤，或腫瘤廣泛肝臟浸潤。癌癥患者的LA，大多數情況是由于腫瘤細胞乳酸產生增加，同時伴有肝腎功能不全或敗血癥，損害乳酸和質子的攝取和被利用。

　　(5) 全胃腸外營養與LA――胃腸外營養可能誘發LA，甚至在無相關疾病情況下。通過全胃腸外營養的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結果。果糖在細胞內被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉變為甘油醛和磷酸二羥丙酮，一分子果糖被代謝三碳中間產物消耗兩分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態的個體中可能導致LA。

　　(6) 急性乙醇中毒與LA――乙醇在細胞內主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛進一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸，上述兩個反應均產生NADH和H+，升高細胞內NADH/NAD+比值，從而有利于丙酮酸轉向乳酸;另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生，長期慢性酒精中毒可導致維生素的缺乏和肝臟的損害，亦能降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此，乙醇中毒可直接通過增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導致LA。

　　臨床表現

　　(1) 多發群體

　　本病主要見于服用雙胍類藥物的老年糖尿病合并慢性心、肺疾病或肝腎功能障礙患者, 一旦出現感染、脫水、血容量減少、饑餓等, 極易誘發LA。

　　(2) 疾病癥狀

　　LA起病較急, 輕癥：可僅有疲乏無力、惡心、嘔吐、食欲降低、腹痛，頭昏、困倦、嗜睡、呼吸稍深快。中至重度：可有惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發紺、深大呼吸( 不伴酮臭味) 、血壓和體溫下降、脈弱、心率快，可有脫水表現，意識障礙、嗜睡、木僵、昏睡等癥狀, 更重者可致昏迷。缺氧引起者有紫紺、休克及原發病表現。藥物引起者常有服藥史及相應中毒表現。但本病癥狀與體征可無特異性, 輕癥臨床表現可不明顯，常被原發或誘發疾病的癥狀所掩蓋, 應注意避免誤診或漏診。

　　(3) 疾病危害

　　嚴重的酸中毒可造成機體多個臟器損傷，需盡早糾正。且LA病死率較高，并隨著血乳酸水平的升高而增高。有文獻報道當血乳酸在1.4 ~4.4 mmol/L時病死率20%, 血乳酸4.5~8.9mmol/L時病死率增至74%, 血乳酸達到9.0~13mmol/L時病死率達90%, 血乳酸>13mmol/L時病死率高達98%。

　　診斷鑒別

　　一、 診斷

　　(1) 病史：糖尿病患者有用過量雙胍類藥物(降糖靈超過75mg/d，二甲雙胍超過2000mg/d)后出現病情加重;糖尿病病人有肝腎功能不全、缺氧或手術等同時使用雙胍類降糖藥物;糖尿病患者出現多種原因休克，又出現代謝性酸中毒而酮體無明顯增高者，應高度懷疑本病。

　　(2) 癥狀：有代謝性酸中毒呼吸深大、意識障礙等表現。

　　(3) 實驗室檢查：通過血乳酸、動脈血pH 、二氧化碳結合力、陰離子間隙、HCO3- 、血丙酮酸等測定, 可以確診。主要診斷標準為:血乳酸≥5 mmol/L;動脈血pH≤7.35;陰離子間隙>18mmol/L;HCO3-<10mmol/L;CO2 結合力降低;丙酮酸增高,乳酸/丙酮酸≥30：1;血酮體一般不升高。

　　二、 LA應與某些疾病相鑒別：

　　(1) 高滲性非酮癥糖尿病昏迷:此類病人亦可有脫水、休克、昏迷等表現，老年人多見，但血糖常超過33.3mmol/L，血鈉超過155mmol/L，血漿滲透壓超過330mmol/L，血酮體為陰性或弱陽性。

　　(2) 酮癥糖尿病昏迷: 此類病人亦可有惡心、嘔吐、腹痛、昏迷等表現，但年輕患者多見，可有停用降糖藥或胰島素治療史，輕中度脫水，深大呼吸(爛蘋果味)，血糖常16.7-33.3mmol/L,尿糖、尿酮體強陽性。

　　(3) 乙醇性酸中毒:有酗酒習慣，多在大量飲酒后發病，病人因劇吐致血β-羥丁酸升高，血酮可出現陽性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時，其滲透壓亦升高。

　　(4) 饑餓性酮癥:因進食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈陽性，但尿糖陰性，血糖多不高。

　　(5) 低血糖昏迷 病人曾有進食過少的情況，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮陰性，血糖低，多有過量注射胰島素或過量服用降血糖藥史。

　　急救及治療措施

　　LA發展并達到目前通用的診斷標準后，即使通過治療能使乳酸下降，也無法改善預后，死亡率很高。故對高乳酸血癥患者(即無酸血癥，但乳酸>2.5mmol/L)需及時治療各種潛在誘因，積極預防誘發因素，早期發現及時治療，及時搶救，并密切隨訪觀察。

　　(1) 去除誘發LA的誘因, 停用所有可誘發LA的藥物及化學物質,改善患者的缺氧狀態, 開始階段患者呼吸急促, 隨后可出現呼吸肌衰竭, 應立即予以吸氧, 并做好人工呼吸的各種準備。治療過程中, 應密切注意血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化, 加強病情觀察, 及時進行血乳酸、血氣分析、血糖、血電解質、陰離子間隙等血生化檢查, 并密切隨訪復查。

　　(2) LA最根本的治療是病因治療，如糾正休克，改善循環。充分補液擴容可改善組織灌注, 糾正休克，減少乳酸的產生,促進利尿排酸，是治療本癥重要手段。在心功能允許情況下盡量補液、擴容，提升血壓及改善微循，有利于乳酸清除。輸液宜用生理鹽水, 避免使用含乳酸的溶液。對于老年人合并心功能不全的患者，應根據中心靜脈壓情況進行補液，或配合插胃管注入生理鹽水補液，以免過快過多的輸液而導致急性心功能不全。選用血管活性物質糾正休克時，禁用腎上腺素和去甲腎上素等可強烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。

　　(3) 及時糾正酸中毒，當pH小于7.2、HCO3-小于10.05mmol/L時，患者肺臟能維持有效的通氣量，而排出二氧化碳，腎臟有能力避免鈉水潴留，就應及時補充堿。目前主張給予小劑量NaHCO3 , 采用持續靜脈滴注的方式, 使HCO3-上升4~ 6mmol/L, 維持在14~16mmol/L,動脈血pH上升至7.2。當PH〉7.25時停止輸堿以免發生堿中毒。注意補堿不宜過多、過快，否則可加重顱內酸中毒。酸中毒嚴重者( 血pH <7.0) 糾正不宜太快, 尤其肺功能及循環功能減退者,CO2 容易蓄積而進一步加重缺氧。

　　(4) 補充胰島素和葡萄糖。小劑量胰島素靜脈滴注有利于解除丙酮酸代謝障礙，降低游離脂肪酸及酮體，同時減少周圍組織產生乳酸。同時與葡萄糖合用, 有利于減少糖類的無氧酵解, 且有利于血乳酸的消除。此外酌情補鉀，維持水電解質平衡。

　　(5) 其它治療方法均無法直接消除血液內，尤其腦內乳酸，當病情危急時應及時透析治療。用不含乳酸鈉的透析液進行血液或腹膜透析治療, 可加速乳酸排泄, 并可清除苯乙雙胍等引起LA的藥物, 多用于不能耐受鈉過多的老年患者和腎功能不全患者。

　　(6) 對癥治療，去除誘因：如有效吸氧，控制感染、糾正心力衰竭、改善肝腎功能、維持水電解質平衡等。

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