(一)病因 ★★★ ①

　　原發性甲亢的原因尚未完全明了，目前認為是一種與遺傳有關、有一定家族傾向的自身免疫性疾病。由于淋巴細胞產生的G類免疫球蛋白如長效甲狀腺刺激素(LATS)和甲狀腺免疫球蛋白(TSI)的長期作用，刺激甲狀腺上皮細胞增生、合成分泌大量甲狀腺素，從而導致甲亢的發生。繼發性甲亢和高功能腺瘤病人血中LATS與TSI濃度不高，可能與結節本身自主性分泌功能增強有關。另外，精神刺激、病毒感染、過度勞累或嚴重應激等因素對其發病也有著重要的影響。

　　(二)分類 ★★★ ①

　　原發性甲亢最常見，好發于20～40歲的女性，甲狀腺呈對稱性彌漫性腫大，可伴有震顫和血管雜音，常有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”;繼發性甲亢較少見，40歲以上女性多發，甲狀腺呈結節性腫大、多不對稱，一般無突眼，常出現心房顫動、心力衰竭等心血管損害;高功能腺瘤指甲狀腺內有單個不受腦垂體控制的具有自主高分泌功能的結節，最少見，結節周圍的正常甲狀腺組織呈萎縮改變，無突眼。

　　(三)外科治療 ★★★★ ②

　　甲亢外科治療的基本方法是甲狀腺大部切除術，手術治愈率高，但有一定的并發癥和手術后甲亢復發，也有少數病人手術后發生甲狀腺功能減退。

　　1?手術適應證中度以上的原發性甲亢;繼發性甲亢;高功能腺瘤;抗甲狀腺藥物或131I治療后復發者或堅持長期用藥有困難者;腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢;妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，也應考慮手術治療。

　　2?手術禁忌證青少年病人、癥狀較輕者、老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者。

　　3?手術后并發癥①呼吸困難和窒息：多發生在手術后48h內，是手術后最危急的并發癥。主要原因有手術時止血不徹底或結扎線脫落，切口內出血形成血腫，壓迫氣管，最常見;手術創傷或氣管插管引起喉頭水腫;長期壓迫氣管軟骨環導致氣管壁軟化而塌陷;黏痰堵塞氣道。另外，也可由雙側喉返神經損傷、嚴重甲狀旁腺損傷所引起。②聲音嘶啞、失音：主要是由于手術中喉返神經被切斷、鉗夾或縫扎引起，少數是手術后因血腫壓迫或瘢痕牽拉所致。單側喉返神經損傷表現為聲音嘶啞，雙側損傷為失音和嚴重呼吸困難。③誤咽、音調低鈍：主要是由于手術中喉上神經損傷所致。喉上神經內支損傷后喉黏膜感覺消失，進食時容易發生誤咽而嗆咳;喉上神經外支損傷后環甲肌麻痹，聲帶松弛，表現為說話費力、音調低鈍。④手足抽搐：由于手術中誤切或挫傷甲狀旁腺，以致出現低鈣性抽搐。多在術后1～4日出現，輕癥病人僅有面部和手足麻木、強直感;重癥病人，則有面肌及手足的疼痛性痙攣，嚴重者由于喉及膈肌痙攣，可引起呼吸困難甚至窒息。⑤甲狀腺功能低下：因手術中切除甲狀腺組織過多或腺體缺血所致。⑥甲狀腺危象：發病原因尚不十分明了，可能與手術前準備不充分，甲亢癥狀未能很好控制即匆忙手術有關。多發生在甲亢手術后12～36h內，表現為高熱，脈搏快而弱(>120次/分鐘)，煩躁不安，譫妄甚至昏迷，常伴嘔吐、水瀉，如不及時搶救可迅速死亡。其前驅癥狀為體溫升高，脈快，收縮壓升高等。

　　(四)護理措施 ★★★★ ③

　　1?手術前護理

　　(1)一般護理①保持安靜休息：把病人安置在通風、安靜的病室，避免和病情危重的病人同住一室，以免刺激病人。病人休息時避免各種干擾。過度緊張或失眠者，按醫囑給予鎮靜劑和安眠藥物。②臥位：睡眠時墊高枕頭側臥，頸部微屈，以減輕腫大的甲狀腺對氣管的壓迫。③飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素的清淡易消化飲食，宜少量多餐，均衡進食;鼓勵多飲水，以補償機體的過度消耗。忌濃茶、咖啡、煙酒以及辛辣等刺激性食物。

　　(2)保護角膜對突眼病人應限制飲水，減輕眼部腫脹。眼瞼閉合不全時，可戴有色眼鏡;經常用眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥;睡眠時可戴眼罩或涂抗生素眼膏，避免干燥，預防感染。

　　(3)藥物準備為了預防術后并發癥，通常先用抗甲狀腺藥物治療。待甲亢癥狀基本控制后，停服能夠使甲狀腺腫大和動脈性充血的抗甲狀腺藥物，改服碘劑。碘劑能抑制甲狀腺素的釋放，還能減少甲狀腺血流量，從而使腺體變小變硬，有利于手術。常用的碘劑為復方碘化鉀溶液(Lugols液)，用法是每日3次，每次3滴開始，逐日每次增加1滴至每日3次，每次16滴為止，維持至手術日。但服用碘劑一般不要超過3周，當病人情緒穩定，睡眠好轉，體重增加，BMR低于+20%，脈率穩定在90次/分鐘以下，脈壓接近正常，腺體縮小變硬時，應及時手術。凡不準備手術的病人，一律不要服用碘劑。

　　對常規應用碘劑或合用抗甲狀腺藥物效果不佳的病人，可改用鹽酸普萘洛爾(心得安)，每6h服20～60mg，一般在4～7天即可達到手術前準備的要求。由于普萘洛爾在體內的半衰期不到8h，所以手術前1～2h再口服1次。普萘洛爾可與碘劑合用。

　　(4)其他按頸部手術要求常規備皮。手術前不用阿托品。

　　2?手術后護理

　　(1)一般護理①血壓平穩后取半臥位，利于傷口引流，減輕頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因。切口上應置沙袋壓迫止血。②應始終保持引流通暢，嚴密觀察敷料滲出情況及引流量，術后傷口引流量一般不超過100ml。引流物于術后24～48h拔除。③指導病人使用放松技術，以減輕其對疼痛的敏感度;避免頸部彎曲、過伸或快速的頭部運動，起床時用手支持頭部，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛。④定時測體溫，每15～30分鐘測脈搏、呼吸、血壓一次，直至平穩。如病人高熱、脈速、煩躁不安，應警惕甲狀腺危象的發生。病人出現呼吸困難時應注意檢查頸部傷口敷料有無滲血，有無頸部腫脹，如引流出血液多而快，應立即通知醫生，積極做好術前準備。麻醉清醒后，鼓勵病人講話，檢查病人發音情況;病人飲水時，注意有無嗆咳。⑤術后6h如無嘔吐，可進溫或涼流質飲食，少量慢咽，以減輕因吞咽引起的疼痛;若病人主訴因疼痛吞咽困難時，可在進食前30分鐘給予止痛劑。手術后第2天開始進半流質飲食。⑥鼓勵和協助病人咳嗽、咳痰，以免痰液阻塞氣管。床邊常規準備氣管切開包、氧氣筒、吸痰設備以及急救藥品。若出現咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧化吸入;一旦發現呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，確保呼吸道通暢。⑦繼續服用復方碘化鉀液，每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至每次3滴時止。若手術前用普萘洛爾做準備者，手術后繼續服用4～7天。

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