急性盆腔炎

　　(一)病因

　　1.產后或流產后感染

　　2宮腔內手術操作后感染

　　3.經期衛生不良

　　(上述感染的病原體以下生殖道內源性菌群的病原體為主，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。)

　　4.感染性傳播疾病

　　5.鄰近器官炎癥直接蔓延

　　6.慢性盆腔炎急性發作

　　7.宮內節育器

　　(二)病理

　　1.急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎多見于流產、分娩后。

　　2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫 急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，根據不同的傳播途徑而有不同的病變特點。

　　(1)若炎癥經子宮內膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎，輸卵管粘膜腫脹、間質水腫、充血及大量中性粒細胞浸潤，重者輸卵管上皮發生退行性變或成片脫落，引起輸卵管粘膜粘連，導致輸卵管管腔及傘端閉鎖，若有膿液積聚于管腔內則形成輸卵管積膿。

　　(2)卵巢很少單獨發炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常與發炎的輸卵管傘端粘連而發生卵巢周圍炎，稱輸卵管卵巢炎，習稱附件炎。炎癥可通過卵巢排卵的破孔侵入卵巢實質形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可以發生在急性附件炎初次發病之后，但往往是在慢性附件炎屢次急性發作的基礎上形成。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破人直腸或陰道，若破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。

　　3.急性盆腔結締組織炎。內生殖器急性炎癥時，或陰道、宮頸有創傷時，病原體經淋巴管進入盆腔結締組織而引起結締組織充血、水腫及中性粒細胞浸潤。以宮旁結締組織炎最常見，開始局部增厚，質地較軟，邊界不清，以后向兩側盆壁呈扇形浸潤，若組織化膿則形成盆腔腹膜外膿腫，可自發破入直腸或陰道。

　　4.急性盆腔腹膜炎。盆腔內器官發生嚴重感染時，往往蔓延到盆腔腹膜，發炎的腹膜充血、水腫，并有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔臟器粘連。當有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內，可形成散在小膿腫;積聚于直腸子宮陷凹處則形成盆腔膿腫，較多見。膿腫的前面為子宮，后方為直腸，頂部為粘連的腸管及大網膜，膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。

　　5.敗血癥及膿毒血癥。當病原體毒性強，數量多，患者抵抗力降低時，常發生敗血癥。多見于嚴重的產褥感染、感染流產，近年也有報道放置宮內節育器、輸卵管結扎手術損傷器官引起的敗血癥，若不及時控制，往往很快出現感染性休克，甚至死亡。發生感染后，若身體其他部位發現多處炎癥病灶或膿腫者，應考慮有膿毒血癥存在，但需經血培養證實。

　　(三)臨床表現

　　1.可因炎癥輕重及范圍大小而 有不同的臨床表現 .

　?、侔l病時下腹痛伴發熱，若病情嚴重可有寒戰、高熱、頭痛、食欲不振。

　?、谠陆浧诎l病可出現經量增多、經期延長，非月經期發病可有白帶增多。

　?、廴粲懈鼓ぱ祝瑒t出現消化系統癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

　?、苋粲心撃[形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀;包塊位于前方可出現膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等;包塊位于后方可有直腸刺激癥狀。

　?、萑粼诟鼓ね饪芍赂篂a、里急后重感和排便困難。

　　2.根據感染的病原體不同，臨床表現也有差異

　?、倭懿∧问暇腥酒鸩〖保嘣?8小時內出現高熱、腹膜刺激征及陰道膿性分泌物。

　　②非淋病奈氏菌性盆腔炎起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，常伴有膿腫形成。

　?、廴魹閰捬蹙腥?，則容易有多次復發，膿腫形成。

　?、苌逞垡略w感染病程較長，高熱不明顯，長期持續低熱、主要表現為輕微下腹痛，久治不愈，陰道不規則出血。

　　3.體征

　　①患者呈急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。

　　②盆腔檢查：

　　a陰道可能充血，并有大量膿性分泌物。

　　b將宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分泌物從宮頸口外流，說明宮頸粘膜或宮腔有急性炎癥。穹隆有明顯觸痛，須注意是否飽滿;宮頸充血、水腫、舉痛明顯。宮體稍大，有壓痛，活動受限;子宮兩側壓痛明顯。

　　c若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛;

　　d若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯。

　　e宮旁結締組織炎時，可捫到宮旁一側或兩側有片狀增厚，或兩側宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯;

　　f若有膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹隆或側穹隆有腫塊且有波動感，三合診常能協助進一步了解盆腔情況。

　　(四)診斷

　　1.根據病史、癥狀和體征可作出初步診斷。此外，還需作必要的化驗，如血常規、尿常規、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。

　　2.診斷標準：急性盆腔炎的臨床診斷標準，需同時具備下列3項：

　?、傧赂箟和窗榛虿话榉刺?

　?、趯m頸或宮體舉痛或搖擺痛;

　?、鄹郊^壓痛。

　　3.下列標準可增加診斷的特異性

　　(1)宮頸分泌物培養或革蘭染色涂片淋病奈氏菌陽性或沙眼衣原體陽性;

　　(2)體溫超過 38℃;

　　(3)血 WBC總數升高;

　　(4)后穹隆穿刺抽出膿性液體;

　　(5)雙合診或B型超聲檢查發現盆腔膿腫或炎性包塊。

　　4.腹腔鏡的肉眼診斷標準：由于臨床診斷急性輸卵管炎有一定的誤診率，

　　腹腔鏡檢查：能提高確診率。腹腔鏡的肉眼診斷標準(PID)有：

　　①輸卵管表面明顯充血;

　　②輸卵管壁水腫;

　?、圯斅压軅愣嘶驖{膜面有膿性滲出物。

　　5.在作出急性盆腔炎的診斷后，要明確感染的病原體，通過剖腹探查或腹腔鏡直接采取感染部位的分泌物做細菌培養及藥敏結果最準確，但臨床應用有一定的局限性。

　　6.免疫熒光主要用于衣原體檢查。除病原體的檢查外，還可根據病史、臨床癥狀及體征特點做出病原體的初步判斷。

　　7.宮頸管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培養及免疫熒光檢測對明確病原體有幫助，涂片可作革蘭染色，若找到淋病奈氏菌可確診，除查找淋病奈氏菌外，可以根據細菌形態及革蘭染色，為選用抗生素及時提供線索;培養陽性率高，可明確病原體。

　　(五)鑒別診斷

　　1.急性闌尾炎

　　2.輸卵管妊娠流產或破裂

　　3.卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急癥相鑒別。

　　(六)治療

　　1.門診治療：患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，有條件隨訪的，給予口服抗生素治療

　　2.住院治療：

　　(1)支持療法

　　臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限。 給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡，必要時少量輸血。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，若有腹脹應行胃腸減壓。

　　(2)藥物治療

　?、偌骖櫺柩蹙皡捬蹙?。盆腔炎急性期經積極治療，絕大多數能徹底治愈。

　?、趯Ω郊撃[的治療過去幾乎以手術治療為主，近年的臨床治療效果表明，若治療及時，用藥得當，75%附件膿腫能得到控制，直至包塊完全消失而免于手術(尤其是膿腫直徑<8cm者)。

　?、劭股氐倪x用根據藥敏試驗較為合理，但在化驗結果獲得之前，需根據病史、臨床特點推測為何種病原體，并參考發病后用過何種抗生素等選擇用藥。由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，因此，在抗生素的選擇上多采用聯合用藥。

　　(3)手術治療

　　1)下列情況為手術指征。

　?、偎幬镏委煙o效：盆腔膿腫形成經藥物治療48-72小時，體溫持續不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應及時手術。

　?、谳斅压芊e膿或輸卵管卵巢膿腫：經藥物治療病情有好轉，繼續控制炎癥數日，腫塊仍未消失但已局限化，應行手術切除，以免日后再次急性發作仍需手術。

　?、勰撃[破裂：突然腹痛加劇，寒戰、高熱、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現，均應懷疑為膿腫破裂，需立即剖腹探查。

　　2)手術可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術。手術范圍應根據病變范圍、患者年齡、一般狀態等條件全面考慮。

　?、僭瓌t以切除病灶為主。

　?、谀贻p婦女應盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術為主;年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者，行全子宮及雙附件切除術。

　?、廴魹榕枨荒撃[或盆腔結締組織膿腫(腹膜外膿腫)，可根據膿腫位置經陰道或下腹部切開排膿引流。

　?、苋裟撃[位置低、突向陰道后穹隆時，可經陰道切開排膿，同時注入抗生素;

　?、萑裟撃[位置較高，且較表淺，例如盆腔腹膜外膿腫向上延伸超出盆腔者，于髂凹處可捫及包塊時，可在腹股溝韌帶上方行腹膜外切開引流排膿。

　　(4)中藥治療

　　1)主要為活血化瘀、清熱解毒藥物。

　　2)例如：銀翹解毒湯、安宮牛黃丸及紫血丹等。