護師護理管理：外科護理文件書寫常見問題對策

　　1 加強法制教育，提高護理人員的法律意識和責任意識記錄不真實，醫護記錄不一致，說明醫護人員對醫療文件的法律作用認識還不足。黃麗華等報道，護理文件存在的問題25.64%是由于態度所致，認為沒必要記，所以必須提高護士的法律意識，使他們認識到護理記錄是醫生觀察醫療效果和調整醫療方案的重要依據。針對這個問題，護理部圍繞《醫療事故處理條例》和病歷書寫規范的有關要求，組織全院護理人員分期分批認真學習，聘請律師，結合醫療訴訟案例，進行專題法制教育，對醫療事故案例進行分析，重點講解醫療文件在醫療糾紛中的法律作用。護士在執行醫囑不明白或在收集病人資料發現醫護記錄不一致時，應找醫生予以核實，避免醫護記錄相沖突。

　　2 規范和培訓護理文件的書寫如何確保護理文件書寫準確、客觀、真實、及時、完整，又符合醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和治療護理常規，不至于引起醫療糾紛已成為護理人員最關心的問題，但如何記，該記錄什么，這是護理人員疑問最多的。為此，我院護理部根據條例要求，對現存的醫院各種護理表格進行修改、統一、規范，發展專科表格式護理記錄，根據專科特點盡量設計全面的表格，簡化表格，制定有專科特性的健康教育護囑和護囑單。病區根據各專科疾病特點制定病情觀察指引和建立各專科疾病護理記錄，從而規范和簡化護理記錄書寫時間。制定了培訓計劃，每月護理部、科室均舉行護理文件書寫的培訓，每周病區護士長或責任護士均對本科室的護理文件書寫進行點評，以避免病歷書寫中出現大的原則性問題。

　　3 開展多層次的業務培訓和學習，提高護理人員整體素質護理記錄反映了護理人員的責任心、工作能力和知識水平。而目前醫院年輕護士多，他們臨床經驗少，理論、專業技術水平低，觀察病情不到位，疾病知識宣教不深入，對可能出現的并發癥缺乏動態觀察，忽略合并其他疾病的癥狀和特征，綜合素質參差不齊。所以必須對護士進行針對性、規范性、有序性、前瞻性的培訓。本院實行按職上崗，護理部每年均對責任護士、執行護士、助理護士進行分層次的培訓，以提高護士的業務素質，擴大知識面，保證護理安全。

　　4 合理增加護理人員編制，充分利用人力資源有研究表明，影響護理記錄質量的原因很多歸咎于“沒有時間”。我院是三級甲等醫院，收治病人有“危重病多、急診多、手術多、加床多”的特點，護理人員配置相對不足，使臨床護士超負荷工作，書寫時間不夠，沒有遵循至少2 h記錄1次的規定，先治療后操作再抽時間補記，常常導致漏記。平時忙于應付各種醫囑的治療護理，而忽視了對病情進行連續性觀察或觀察病情后未及時記錄，這些都成為引發醫療糾紛的隱患。因此應提高護理人力資源配置，同時應更好的利用人力資源，提高護理質量，保證護理安全。

　　5 建立護理質量控制網絡，提高護理管理水平，逐步完善護理文件書寫質量監控體系護理部、科室設立由護士長組成的質控小組，每月對護理文件書寫進行交叉檢查，病區設立由護士長、責任護士組成的質控小組，責任護士每天檢查夜班護士的書寫質量，發現問題及時指導糾正。護士長每天檢查急重癥病人的護理記錄，并把存在問題記錄在問題登記本上，定期進行總結，對每份出科病歷進行把關，及時發現問題并修改，將不安全因素消滅在萌芽中。對存在的共性問題在晨會或業務學習中討論、規范并指導正確書寫，對個別存在問題及時向當事人反饋。