外科主治醫師考試精選考點試題解答(7)

　　1.關于Budd-Chiari綜合征，下列說法錯誤的是

　　A.肝靜脈或肝段下腔靜脈阻塞

　　B.表現為右上腹疼痛、肝脾大和腹腔積液

　　C.肝上下腔靜脈阻塞屬肝后型門脈高壓癥

　　D.彩色多普勒超聲是首選檢查方法

　　E.外科治療包括斷流術和肝移植

　　【答案】E

　　【解析】

　　一、治療原則

　　對于肝功能尚可耐受手術者，又無顯著全身性手術禁忌證的病例，均應采取手術治療，手術治療方法大致可分為三類。

　　1.直接解除

　　下腔與肝靜脈阻塞的方法 ①經靜脈腔內行球囊擴張加內支撐血管成形術;②經右心房手指隔膜離斷術;③經胸、膈、腹行右心房下腔靜脈轉流術;以及④經胸-腹膜后腔肝裸區行下腔靜脈轉流術。

　　2.門體靜脈分流術

　　①門-腔靜脈側側分流術;②腸系膜上靜脈-有心房分流術;③腸系膜上靜脈-下腔靜脈間置移植分流術;④脾靜脈-左下肺動脈分流術;⑤脾靜脈-左下肺靜脈分流術;以及⑥肝臟或脾臟與肺固定術。

　　3.其他

　　針對治療腹水的手術有腹膜腔-脈分流術、頸內靜脈胸導管吻合術等。針對病因的有心包切除術、腫瘤切除及外纖維環松解術等。

　　二、選擇手術方式的原則

　　1.解除門脈系的高壓只能進行門-靜脈分流術，適應于A型的病人。

　　2.直接解除阻塞的手術則適應于B型的病人。

　　3.解除阻塞與門-分流相結合的手術則適應于C型病人。

　　4.其他類型的手術應針對所需解決的問題選擇相應手術。

　　術后處理

　　需全面監測，包括神志、脈搏、血壓、中心靜脈壓、血氣分析、血清鈉、鉀水平、尿量、引流量等。此外，還需注意下列各點：

　　1.呼吸支持，一般需持續12～24h.

　　2.觀察血性引流液的濃度與數量，如數小時內引流量不減，應尋找原因并作相應處理。若給予止血藥物、輸新鮮血或纖維蛋白原后，引流量仍不減少，則應緊急手術探查止血。

　　3.預防血栓形成及栓塞：術后即給予低分子右旋糖酐500ml/d靜滴，24～48h后，改口服阿司匹林50mg/d或消炎痛25mg，3/d，維持6～12個月。

　　對人造血管轉流的病人，有時需在術后24～48h，靜滴肝素0.5mg/kg，3/d，3～5d，然后改用華法令維持3個月。

　　4.觀察尿量、尿比重，預防與治療腎功能損害。

　　5.要特別注意有無肺梗死的出現。

　　隨訪

　　出院3個月、半年及每年隨訪1次，注意有無黃疸、腹水、嘔血、黑便及胸腹壁淺靜脈曲張的變化。作血常規及肝功能，食管、胃底鋇餐X線攝片檢查。B超檢查下腔靜脈、肝靜脈，觀察轉流血管有無再狹窄或阻塞。必要時行肝靜脈、下腔靜脈造影。

　　2.男性，80歲，糖尿病病史12年，頸項部腫痛4天伴高熱，查體：體溫38.9℃，頸部紅腫，突出皮膚明顯，張力大，觸痛明顯，紅腫區有許多膿頭，對該患者處理正確的是

　　A.患者高齡，手術風險大，可暫不切開引流

　　B.大量抗生素治療

　　C.50%硫酸鎂濕敷

　　D.在有波動部位穿刺吸膿

　　E.充分切開引流

　　【答案】

　　BCDE

　　【解析】

　　老年糖尿病患者，頸項部腫痛4天伴高熱，體溫38.9℃，頸部顯著紅腫，皮溫增高，張力大，觸痛明顯，紅腫區有許多膿頭，診斷為癰，初期僅有紅腫時可用50%硫酸鎂濕敷，魚石脂軟膏等敷貼，同時靜脈給予抗生素。已出現多個膿頭點、張力大，應及時切開引流。若延誤治療病變繼續擴大加重，會出現嚴重全身反應。