臨床執業、助理醫師資格證書遺失補辦申請表
更新時間：2013-02-06 14:57:10
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摘要 臨床資格證書丟失了，怎么辦？申請表如何填寫？
執業（助理）醫師資格證書遺失補辦申請表
姓 名 | ＊＊＊＊ | 性別 | ＊＊＊＊ | 近期小一寸免冠正面相片 | ||||
出生日期 | 民族 | |||||||
畢業學校 | 學歷 | |||||||
身份證號碼 | ||||||||
工作單位 | ||||||||
通迅地址 | ||||||||
郵政編碼 |
| 聯系電話 | ||||||
執業（助理）醫師資格類別：□臨床 □口腔 □公共衛生 □中醫（含中西醫結合） 執業（助理）醫師資格級別：□執業醫師 □執業助理醫師 | ||||||||
原執業（助理）醫師資格證書編碼： | ||||||||
遺失原因說明： 申請人簽名： 年 月 日 | ||||||||
單位初審意見： 負責人簽名： 年 月 日 | 縣級衛生行政部門意見： 年 月 日 | 地市衛生行政部門意見： 年 月 日 | ||||||
廣東省衛生廳醫師資格認定部門意見： | ||||||||
注：1、此表一式二份
2、個人申請書、單位證明、遺失聲明（請提交刊登的報紙原件）、身份證復印件、畢業證書復印件、專業技術資格證書復印件、近期小一寸免冠相片三張
3、提交的復印件請驗印
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