高血壓病病例分析

　　一、概述

　　1.概念

　　結核病是結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。

　　痰中帶菌者稱為傳染性肺結核，傳染性肺結核病人排菌是結核傳播的主要來源，主要為病人與健康人之間經飛沫傳播。人體感染結核桿菌后不一定發病，當抵抗力降低時，才會引起發病。

　　其病理變化為滲出型、增生型、干酪樣壞死三種類型。三種病變可以相互轉化、交錯存在，很少單一病變獨立存在，而是以某一種改變為主。

　　2.結核病分型

　　Ⅰ型：原發型肺結核，多見于兒童，典型病變包括肺部原發灶，引流淋巴管和肺門淋巴結的結核性炎癥，三者聯合稱為原發綜合征。多數原發綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌。

　　Ⅱ型：血行播散型肺結核，兒童多來源于原發性肺結核;成人多由原發感染灶中的結核菌破潰進入血行引起。本型肺結核發生于免疫力極度低下者。

　　Ⅲ型：繼發型肺結核，為成人與繼發性肺結核最常見類型。好發于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多。

　　Ⅳ型：結核性胸膜炎：常見胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細胞為主，ADA明顯升高。

　　V型：其他肺外結核。

　　二、診斷要點

　　1.全身癥狀：發熱，多數為長期低熱，，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經不調、易激惹、心悸、面頰潮紅等。

　　2.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

　　3.體征：

　　病灶以滲出型病變為主的肺實變且范圍較廣或干酪性肺炎時，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細濕?音。

　　繼發型肺結核好發于上葉尖后段，故聽診于肩胛間區聞及細濕?音，有極大提示診斷價值。

　　空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕?音;巨大空洞可出現帶金屬調的空甕音。

　　慢性纖維空洞性肺結核的體征有患側胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕?音，以及肺氣腫征象。

　　支氣管結核有局限性哮鳴音，特別是于呼氣或咳嗽末。

　　4.實驗室和輔助檢查

　　1)病原學檢查

　　①痰涂片抗酸染色直接鏡檢有助于診斷

　　②痰培養具有較高的敏感性和特異性

　　③結核菌抗原和抗體檢測

　　2)影像學檢查

　　①X線胸片

　　②胸部CT

　　3)結核菌素(PPD)試驗

　　將PPD(結素純蛋白衍生物)5U(0.1m1)注入左前臂內側上中三分之一交界處皮內，使局部形成皮丘。48～96小時(一般為72小時)觀察局部硬結大小，判斷標準為：硬結直徑<5mm陰性反應，5～10mm一般陽性反應，10～19mm中度陽性反應，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強陽性反應。

　　陽性反應表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動性結核病論;成人強陽性反應提示活動性結核病可能，應進一步檢查;陰性反應特別是較高濃度試驗仍陰性則可排除結核病;菌陰肺結核診斷除典型X線征象外，必須輔以結素陽性以佐證。

　　4)纖維支氣管鏡檢查

　　三、鑒別診斷

　　1.肺癌

　　中心型肺癌與肺門淋巴結結核相似，周圍型肺癌需與結核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰;周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結核灶常有鈣化，周圍可有衛星灶。結核菌素試驗癌腫多陰性，結核病多陽性;癌胚抗原腫瘤時增高。痰結核桿菌、細胞學檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。

　　2.肺炎

　　細菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結核早期鑒別。細菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環素族治療有效。

　　過敏性肺炎肺內陰影游走，血嗜酸粒細胞增多，糖皮質激素治療有效。

　　3.肺膿腫

　　需與空洞型肺結核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內常有液平面。痰結核桿菌陰性，抗生素治療有效。

　　4.支氣管擴張癥

　　需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血史，X線胸片或無異常或肺紋理增粗、呈卷發樣陰影，痰結核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時支氣管造影可以確定。

　　5.其他發熱性疾病

　　如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結核鑒別。

　　淋巴瘤與結節病因肺門、縱隔淋巴結腫大需與肺門或氣管旁淋巴結結核鑒別。

　　四、進一步檢查

　　1.血常規

　　2.痰涂片、痰培養

　　3.結核菌素試驗

　　4.X線胸片

　　5.結核抗原，抗體檢查

　　6.血沉

　　7.胸部CT

　　8.其他：纖維支氣管鏡、腫瘤標記物，痰找腫瘤細胞等。

　　五、治療原則

　　1.抗結核化學治療

　　最為重要。堅持早期、聯用、適量、規律、全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結核中毒癥狀、痰菌陽性、X線胸片上凡滲出型和滲出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞(凈化空洞除外)都是活動性的征象，具有化療的指證。

　　2.對癥治療

　　對有嚴重結核毒性癥狀高熱時可酌情，適當應用糖皮質激素。對于咯血應針對不同血量進行積極處理。