臨床醫師實踐技能復習資料-肺炎病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，63歲，工人，發熱、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受涼后，出現寒戰，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。

　　體檢：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發育正常，營養中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

　　化驗：Hb130g/L， WBC11.7?109/L， 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L，尿常規(-)，便常規(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　左側肺炎(肺炎球菌性可能性大)

　　(二)診斷依據

　　1.發病急，寒戰、高熱、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

　　3.化驗血WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺膿腫

　　3.肺癌

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.X線胸片

　　2.痰培養+藥敏試驗

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染：抗生素

　　2.對癥治療

　　3.急性一氧化碳中毒病例分析